自查報告是一種自省的方式，通過總結和概括自己的表現，可以更好地認清自己的優勢和不足。以下是小編為大家搜集的自查報告范文，供大家參考和借鑒。

醫療衛生機構現場自查報告

為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風建設防范醫患糾紛”專項檢查月活動方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場查看等方式進行了檢查。現將有關情況通報如下：

區人民醫院每月對病歷進行科室互查、隨機抽查、開展處方點評工作、進行抗菌素合理使用檢查，制定專刊通報檢查結果，并通過大查房等形式檢查醫療措施落實情況，取得了一定效果。區中醫院及時開展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發生起到積極作用。

(一)病歷質量及管理

1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒有及時粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。

2.對病歷書寫規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的輔助檢查結果不重視，異常結果沒有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫如：kcl。

3.病歷內涵質量有待提高。三級查房制度內涵質量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術前討論流于形式，沒有針對患者的手術指征、手術方式選擇的理由及術中、術后可能發生的情況及對策進行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過于簡單、格式化，沒有個性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。

5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類同意書缺少授權委托書或者受委托人員的身份證明。

(二)核心制度的`落實

1.交接班記錄不及時、不完整，甚至交接記錄空白。

2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。

3.三級查房記錄過于簡單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。

4.“危急值”報告制度未落實。病程記錄中未記載分析，沒有上級醫師查房記錄，沒有治療后的復查、處理記錄，診療過程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。

(三)醫院感染管理

醫務人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒有掌握標準洗手法。輸液室地面及門口可見棉簽、輸液貼。

(四)醫療質量監督管理

未有效落實院、科兩級質量管理工作。區中醫院醫療質量管理委員會未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門未定期下科室進行醫療質量檢查。兩家區級醫院大部分臨牀科室未開展相應的質控活動，對科室醫療質量未進行有效管理。醫療質量檢查、考覈結果未與績效考覈掛鉤。

(一)提高認識，完善院、科兩級質量管理體系。健全院、科兩級質量管理組織，院長是醫療安全工作的第一責任人，臨牀、醫技等各科室科主任和護士長是科室質量管理第一責任人，要切實提高對醫療質量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動科室管理責任人的積極主動性，將責任分工落實到每一個人。落實院、科兩級質量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫院逐步走向規范化、科學化管理的軌道。

(二)強化質量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫務人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實。明確各項醫療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。

(三)重視醫療質量檢查、考覈結果的應用，形成醫療、護理質量持續改進工作機制。制訂醫療質量管理考覈和獎懲辦法，將醫療質量檢查考覈結果與科室、個人的效益考覈、職稱聘用、年度考覈等掛鉤，獎優罰劣。

各醫院要針對檢查中發現的薄弱環節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實目標任務，不斷提高醫療質量和服務水平，更好地為群眾健康服務。

醫療衛生機構自查報告

管理條例實施細則》進行了嚴格的自查工作。現將有關自查情況匯報如下：

我院召開了會議，對自查工作進行嚴密部署。會上，成立了由王斌任組長、各相關業務科室負責人為成員的自查領導小組，各業務科室按照各自的職責分工，嚴格對照《醫療機構管理條例實施細則》進行了認真細致的自查自糾工作，取得了明顯效果。

(一)機構自查情況：單位全稱為“昆明湯池醫院”，性質為民營企業，位于昆明市陽宗海風景區管委會湯池鎮;法人代表：高凱宏;主要負責人：。具有衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，執業許可證號：，有效期限至年月日。我院對《醫療機構執業許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉讓、租借。現有床位張，診療科目有外科、內科、中醫科、婦產科、檢驗科、影像科;業務用房面積平方米。

(二)人員自查情況：我院現有主治醫師名，住院醫師名，主管藥劑師名，檢驗師名，主管護師名，護師名，技師(放射)名。我院從未多范圍注冊開展執業活動或非法出具過《醫學證明書》;從未使用未取得執業醫師資格、護士執業資格的人員或一證多地點注冊的醫師從事醫療活動，所屬醫護人員均掛牌上崗，并在大廳內設立了監督欄對外公開。

(三)提高服務質量：按照衛生行政部門的有關規定、標準加強醫療質量管理，實施醫療質量保證方案;定期檢查、考核各項規章制度和各級各類人員崗位責任制的執行和落實情況，確保醫療安全和服務質量，不斷提高服務水平。

(四)院內交叉感染管理情況：成立有院內交叉感染管理領導小組，由孫承啟、于愛英、王可福、崔建春等組成，領導小組人員均取得上崗證。經常對有關人員進行教育培訓，建立和完善了醫療廢物處理管理、院內感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關規章制度，有專人對醫療廢物的來源、種類、數量等進行完整記錄，定期對重點科室和部位開展消毒效果監測，配制的消毒液標簽標識清晰、完整、規范。

(五)固體醫療廢物處理情況：對所有醫療廢物進行了分類收集，按規定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”，醫療廢物運輸轉送為專人負責并有簽字記錄。

(六)一次性使用醫療用品處理情況：所有一次性使用醫療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫療垃圾處理站收集，進行無害化消毒、焚化處理，并有詳細的醫療廢物交接記錄，無轉賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設施設備。

(七)疫情管理報告情況：我院建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內容完整，疫情報告卡填寫規范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發生。

(八)藥品管理自查情況：經查我院從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。

一是由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維護或更。

新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，發展的后勁不足;二是受編制所限，人員緊張，工作量大，到省級醫療機構進修的機會不多，知識更新的周期長，一定程度上影響了服務水平向更高層次提高等。

我院一定以此次自查為契機，在上級業務主管部門的領導下，認真貫徹落實上級會議精神，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療衛生質量自查報告

按照《關于開展全市軍糧供應大檢查的通知》（x商糧函〔20xx〕104號）文件的要求，我局高度重視并組織有關人員對軍糧供應質量等進行了自查，現就有關情況匯報如下。

一、軍糧供應政策及質量監管情況。

為認真貫徹落實國家糧食局“軍糧質量管理辦法”，進一步完善軍糧供應質量管理制度，強化軍糧質量監管職責，提高軍糧質量管理水平，確保放心糧油供應部隊，我局一是加強領導，由分管副局長親手抓軍糧供應工作，確保軍糧供應工作順利開展；二是落實責任，專門落實一個責任人，經常和部隊保持溝通、聯系，發現問題及時處理，確保供應糧油質量完好、數量準確、供應及時。

二、軍糧質量制度執行情況。

為正確掌握和執行軍糧質量管理制度，我局一是認真貫徹執行國家糧食局“軍糧質量管理辦法”；二是完善軍糧質量管理制度，強化軍糧質量管理職責；三是制定軍糧供應質量責任制，實行責任制管理，層層負責，確保糧油供應質量；四是制定糧食質量安全追溯制度，提高糧食質量安全管理水平，維護部隊用糧安全。

三、軍糧供應質量抽樣檢測情況。

我局下屬糧油公司軍糧供應貨源嚴格按照市糧食局要求，全部在有資質的軍糧定點加工企業進貨，質量和衛生都符合國家標準，公司有化驗室和檢測設備，有獲國家糧食局頒發的糧油檢驗資格證兩人，隨時對軍供糧進行抽樣檢驗，確保軍供糧質量安全。

四、社會調查情況。

我局在軍供糧管理工作中，嚴格執行軍糧供應政策，軍糧供應實行送貨上門，盡量方便部隊，供應糧油品種根據部隊需求，實行品種調劑串換，滿足供應。堅持節假日走訪慰問部隊，和部隊官兵聯歡、座談、聽取部隊官兵對軍糧供應的意見和建議，大家歡聚一堂、暢所欲言、親切交談，增進了軍民之間的感情，并認真改進服務態度，自覺接受部隊監督，供應工作得到了部隊官兵的一致好評。

五、發揚成績，繼續做好軍糧供應工作。

在今后的工作中，我局將繼續積極探索軍糧供應的新思路、新舉措，進一步增強員工的國防意識，切實做好部隊后勤保障工作，我局將以高度的政治責任感，繼續加強軍糧供應的質量管理，確保部隊對軍糧供應的需求，進一步做好電話預約、品種調劑、送貨上門等優質服務，為部隊提供強有力的物質保障，努力把我縣的軍糧供應工作提高到新的水平。

醫療衛生系統自查自糾報告

為貫徹落實區衛計委、區糾風辦《武昌區衛計委關于印發武昌區醫療機構過度醫療專項整治活動實施方案的通知》武昌衛計〔20xx〕11號文件精神，以提高我院醫務人員服務素質，提升醫院整體服務水平，鞏固促進衛生事業全面健康發展，加強行業作風建設。根據專項整治工作通知中的要求，本院積極安排部署，結合我院情況，制定了切實可行的整改措施，扎實開展自查自糾活動，現將情況匯報如下。

為加強專項整治工作的順利進行，成立了以院長鄭柏雄為組長，（分管專項整治工作）、楊兵為副組長，相關科部主任為成員的專項整治工作領導小組，負責組織、協調、督導、檢查、整改等各項工作。4月11日組織召開了全院職工動員大會，使全院職工認識到開展此項工作的.重要性，從而保證各項工作落到實處。

專項整治工作領導小組明確分工，緊緊圍繞工作重點，嚴格執行紀律，定期開展了督導檢查，醫院公開向社會服務書，堅決不過度醫療，不過度檢查和亂收費等情況發生。設立專項整治投訴電話1部、發滿意度調查意見表30余份、在門診大廳電子顯示屏滾動播出等多種方式接受社會監督，針對發現的問題，進行嚴格追究相關科室和直接責任人的責任，全面促進了醫德醫風建設根本好轉。

全院8個科室共計20份歸檔病歷，按照“方案”治理要求，設計了檢查項目表，統一檢查內容和標準，由醫務科和護理部牽頭，組織部分科室主任進行逐一檢查。

抽查結果顯示：未發現過度檢查、重復檢查、用高價藥、濫用抗生素、延長療程或住院時間等違規情況。針對本院的藥品、醫療設備、醫用材料、化驗試劑、疫苗等采購，全面進行了清理核查，沒有發現以各種名義收受回扣、提成、紅包和其他不正當利益；有醫療行為服務的科室和醫務人員個人沒有接受患者及家屬的紅包、吃請或饋贈等現象發生。存在問題：診斷欠完整、病程記錄簡單，少數醫務人員服務意識淡薄，對待病人態度生硬，影響了本院整體形象。

開展法律法規、紀律警示、職業道德教育培訓，增強干部職工自覺抵制不正之風意識，筑牢思想道德和法紀防線。

堅持每周例會制度，定期開展業務培訓，引導醫務人員合理診斷、合理治療、合理用藥，經常性開展處方點評工作，對于不合格處方，及時提出指導意見及改正措施。

針對患者反映的問題，及時進行核實調查情況屬實的，嚴格按照醫院管理制度和績效考核方案規定追究相關責任人責任，并與年度考核、評先、評優、聘用相聯系，情節嚴重的，影響較大的，按照有關規定從重處理。

規范收費項目、標準，杜絕在醫療服務中自立項目、分解收費項目、重復計費等問題。

醫療衛生質量自查報告

根據臨湘市衛生健康局關于開展醫療機構醫療質量安全專項整頓行動的通知要求，對全院以及重點科室進行了全面的檢查。現將自查結果匯報如下:。

一、我院醫療質量、安全管理基本情況:。

(一)建立健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

制定了以院長為組長、副院長為副組長、院委會成員以及各科室負責人為成員的醫療質量管理小組，明確了以院長為醫療質量管理第一負責人。制定了醫療質量及安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案的要求，定期對各科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

(二)加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過每月一次職工大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強法律、法規及規章制度的培訓。每季度舉辦一次“醫療質量安全”培訓。召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，召開科主任、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

(三)健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

(四)護理管理方面。

(1)護理管理組織。

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

(2)護理人力資源管理。

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

(3)臨床護理管理。

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。嚴格落實護士規章制度。高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

(五)、醫院感染管理。

(1)建立健全了醫院感染管理組織。

(2)醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實。

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每月召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

(3)加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。

(4)認真開展落實了醫療廢物、污水排放、醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中收攏，禁止重復使用和回流市場。安排專人對污水排放進行管理與監測。

(六)、藥品管理。

每月檢查藥庫毒、麻、精神特殊藥品管理情況，核對剩余數量、核實售出藥品去處是否真實。查是否有“四無”藥品，有無假、劣、過期和變質藥品。

二、存在問題:。

(一)某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素，抗生素應用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

3、住院病歷完成不及時，未體現三級查房記錄，日常病程記錄不及時。

(四)病房整理不及時。

1、個別床單上有污漬，為及時更換，病房生活垃圾袋發現醫用垃圾。

2、搶救室濕化瓶使用后未及時消毒干燥。

三、整改措施:。

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、加強三基訓練與考核，不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，提高醫務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控，嚴格執行各項醫院感染管理制度，將工作做細，不能應付。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理，根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，進一步落實抗菌藥物分級管理制度，保證合理使用抗菌藥。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確:“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

(四)滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

醫療衛生質量自查報告

我隊企業調查工作開展至今已近五年時間，數據質量的好壞，數據是否能較真實地反映我市宏觀經濟運行狀態等問題一直是我們關注的焦點，提高數據質量一直是我們努力的方向之一，在這一方面我們本身也做了大量的卓有成效的工作。

本次結合閩企[]23號文精神，按照省隊關于調查數據質量自查工作的統一部署，我隊在隊長的直接組織和領導下，總結過去的經驗，查找工作中的不足，并結合現實的實際情況，將提高數據質量的工作推向了另一個高潮。

一、本次自查工作的組織方式。

對于本次數據質量自查工作，我隊自上而下都十分重視。隊長親自召集專業人員討論了相關的事項。

1、過去為提高質量所施工作的回顧。

1）我們進行了三次大規模的樣本擴充及輪換工作。在抽樣調查中，樣本點的代表性直接影響調查數據的質量。“大型企業極少，小型企業占絕對多數”是市企業的特點，在樣本未調整前經常出現一家企業影響整個宏觀走勢的現象，為此我們利用基本單位普查等資料為依據對樣本點進行科學的甄別，先后三次充實了樣本點，樣本數量由起初的88家擴充到了335家，在一定程度上反映了企業的實際情況，提高了樣本的代表性，數據質量得到了較好的控制和提高。

2）我們更新和完善了調查方式方法。

為了從源頭上加強對數據質量的控制，針對我市調查擴點、成倍增加工作量和人力物力不足的矛盾，從實際情況出發，充分利用現有的縣級聯絡員系統，一是改過去集中催、收、審、錄的調查方法，創造條件把整體工作分成有機的若干部分由各縣分開承擔，對縣級聯絡員進行業務培訓和工作指導，不斷提高他們的工作積極性和業務水平，增強了數據的源頭控制力量。二是隊內分工協調，重點抓好市直單位調查點的資料搜集、審核錄入工作，把好質量關。

3）我們加強了與數據和相關數據的對比論證。

數據是否能反映實際，應該通過多方對比來論證。我們在工作中一是加強專業間的溝通和協調，以相關專業的數據驗證走勢，二是努力把握經濟形勢，通過直接感觀來驗證數據質量。三是通過了解全國、全省及各地市的形勢來分析數據質量。

4）我們加強了調查工作力量。

調查工作力量的相對不足對工作也有一定的制約作用，為此，我隊具體承擔調查工作的干部由一人增加到二人，同時配置并完善辦公條件和設備。以工作崗位考評責任制為基礎，促進工作的有效開展。

5）加強歷史資料的歸檔管理。

我隊非常重視調查歷史資料的管理，每季都按照檔案管理的原則，將報表全部收齊并分門別類整理同時裝訂成冊以備后查。

6）堅持企業回訪制度。

我隊與企業保持經常性的溝通，堅持電話采訪和實際走訪相結合，對報表中反映出來的問題進行深層次的了解，仔細傾聽企業的需要和要求，盡最大力量把握企業經營動態，并主動幫助企業向上級反映一些實際問題，贏得了企業的信任也提高了數據質量。

2、本次自查工作的實施方式。

本次自查活動正值第二季度季報之時，我隊決定以本季季度報表質量審查為出發點，針對報表中表現出的特殊問題，結合本季調查實施過程中反映的不足因素，通過對以前工作的經驗總結，大范圍、多角度、深層次地開展數據質量自查自糾活動。

本次自查工作的實施過程如下：

1）于6月12日利用我隊召開縣級聯絡員專項調查會議的機會，在會上對聯絡員再次強調提高數據質量的重要性、質量控制方法以及本次質量自查的精神和意義。

2）6月17日起對二季度報表進行審核，結合審核結果有針對性地進行處理，進一步了解企業填報報表的方式，重點審核企業填報日期及報表填制的完整性。

3）6月20~25日期間通過電話加強企業回訪工作，進一步從宏觀上了解行業運行動態，傾聽企業實施調查工作中所遇到的困難和不足，盡力幫助企業解決實際問題。

4）7月初電話通知各縣聯絡員，通報二季度調查中所存問題，并做好記錄。

醫療衛生機構自查報告

第十六條醫療衛生機構應當及時收集本單位產生的醫療廢物，并按照類別分置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉的容器內。

醫療廢物專用包裝物、容器，應當有明顯的警示標識和警示說明。

醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定，由國務院衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門共同制定。

第十七條醫療衛生機構應當建立醫療廢物的暫時貯存設施、設備，不得露天存放醫療廢物;醫療廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

醫療廢物的暫時貯存設施、設備，應當遠離醫療區、食品加工區和人員活動區以及生活垃圾存放場所，并設置明顯的警示標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預防兒童接觸等安全措施。

醫療廢物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒和清潔。

第十八條醫療衛生機構應當使用防滲漏、防遺撒的專用運送工具，按照本單位確定的內部醫療廢物運送時間、路線，將醫療廢物收集、運送至暫時貯存地點。

運送工具使用后應當在醫療衛生機構內指定的地點及時消毒和清潔。

第十九條醫療衛生機構應當根據就近集中處置的原則，及時將醫療廢物交由醫療廢物集中處置單位處置。

醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫療廢物集中處置單位處置前應當就地消毒。

第二十條醫療衛生機構產生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒;達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。

第二十一條不具備集中處置醫療廢物條件的農村，醫療衛生機構應當按照縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門的要求，自行就地處置其產生的醫療廢物。自行處置醫療廢物的，應當符合下列基本要求：

(一)使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物，應當消毒并作毀形處理;。

(二)能夠焚燒的，應當及時焚燒;。

(三)不能焚燒的，消毒后集中填埋。

第四章醫療廢物的集中處置。

第二十二條從事醫療廢物集中處置活動的單位，應當向縣級以上人民政府環境保護行政主管部門申請領取經營許可證;未取得經營許可證的單位，不得從事有關醫療廢物集中處置的活動。

第二十三條醫療廢物集中處置單位，應當符合下列條件：

(一)具有符合環境保護和衛生要求的醫療廢物貯存、處置設施或者設備;。

(二)具有經過培訓的技術人員以及相應的技術工人;。

(三)具有負責醫療廢物處置效果檢測、評價工作的機構和人員;。

(四)具有保證醫療廢物安全處置的規章制度。

第二十四條醫療廢物集中處置單位的貯存、處置設施，應當遠離居(村)民居住區、水源保護區和交通干道，與工廠、企業等工作場所有適當的安全防護距離，并符合國務院環境保護行政主管部門的規定。

第二十五條醫療廢物集中處置單位應當至少每2天到醫療衛生機構收集、運送一次醫療廢物，并負責醫療廢物的貯存、處置。

第二十六條醫療廢物集中處置單位運送醫療廢物，應當遵守國家有關危險貨物運輸管理的規定，使用有明顯醫療廢物標識的專用車輛。醫療廢物專用車輛應當達到防滲漏、防遺撒以及其他環境保護和衛生要求。

運送醫療廢物的專用車輛使用后，應當在醫療廢物集中處置場所內及時進行消毒和清潔。

運送醫療廢物的專用車輛不得運送其他物品。

第二十七條醫療廢物集中處置單位在運送醫療廢物過程中應當確保安全，不得丟棄、遺撒醫療廢物。

第二十八條醫療廢物集中處置單位應當安裝污染物排放在線監控裝置，并確保監控裝置經常處于正常運行狀態。

第二十九條醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，應當符合國家規定的環境保護、衛生標準、規范。

第三十條醫療廢物集中處置單位應當按照環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門的規定，定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價。檢測、評價結果存入醫療廢物集中處置單位檔案，每半年向所在地環境保護行政主管部門和衛生行政主管部門報告一次。

第三十一條醫療廢物集中處置單位處置醫療廢物，按照國家有關規定向醫療衛生機構收取醫療廢物處置費用。

醫療衛生機構按照規定支付的醫療廢物處置費用，可以納入醫療成本。

第三十二條各地區應當利用和改造現有固體廢物處置設施和其他設施，對醫療廢物集中處置，并達到基本的環境保護和衛生要求。

第三十三條尚無集中處置設施或者處置能力不足的城市，自本條例施行之日起，設區的市級以上城市應當在1年內建成醫療廢物集中處置設施;縣級市應當在2年內建成醫療廢物集中處置設施。縣(旗)醫療廢物集中處置設施的建設，由省、自治區、直轄市人民政府規定。

在尚未建成醫療廢物集中處置設施期間，有關地方人民政府應當組織制定符合環境保護和衛生要求的醫療廢物過渡性處置方案，確定醫療廢物收集、運送、處置方式和處置單位。

第五章監督管理。

第三十四條縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門，應當依照本條例的規定，按照職責分工，對醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位進行監督檢查。

第三十五條縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門，應當對醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位從事醫療廢物的收集、運送、貯存、處置中的疾病防治工作，以及工作人員的衛生防護等情況進行定期監督檢查或者不定期的抽查。

第三十六條縣級以上地方人民政府環境保護行政主管部門，應當對醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置中的環境污染防治工作進行定期監督檢查或者不定期的抽查。

第三十七條衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門應當定期交換監督檢查和抽查結果。在監督檢查或者抽查中發現醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位存在隱患時，應當責令立即消除隱患。

第三十八條衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門接到對醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位和監督管理部門及其工作人員違反本條例行為的舉報、投訴、檢舉和控告后，應當及時核實，依法作出處理，并將處理結果予以公布。

第三十九條衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施：

(一)對有關單位進行實地檢查，了解情況，現場監測，調查取證;。

(二)查閱或者復制醫療廢物管理的有關資料，采集樣品;。

(三)責令違反本條例規定的單位和個人停止違法行為;。

(四)查封或者暫扣涉嫌違反本條例規定的場所、設備、運輸工具和物品;。

(五)對違反本條例規定的行為進行查處。

第四十條發生因醫療廢物管理不當導致傳染病傳播或者環境污染事故，或者有證據證明傳染病傳播或者環境污染的事故有可能發生時，衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門應當采取臨時控制措施，疏散人員，控制現場，并根據需要責令暫停導致或者可能導致傳染病傳播或者環境污染事故的作業。

第四十一條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，對有關部門的檢查、監測、調查取證，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章法律責任。

第四十二條縣級以上地方人民政府未依照本條例的規定，組織建設醫療廢物集中處置設施或者組織制定醫療廢物過渡性處置方案的，由上級人民政府通報批評，責令限期建成醫療廢物集中處置設施或者組織制定醫療廢物過渡性處置方案;并可以對政府主要領導人、負有責任的主管人員，依法給予行政處分。

第四十三條縣級以上各級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門或者其他有關部門，未按照本條例的規定履行監督檢查職責，發現醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位的違法行為不及時處理，發生或者可能發生傳染病傳播或者環境污染事故時未及時采取減少危害措施，以及有其他玩忽職守、失職、瀆職行為的，由本級人民政府或者上級人民政府有關部門責令改正，通報批評;造成傳染病傳播或者環境污染事故的，對主要負責人、負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予降級、撤職、開除的行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十四條縣級以上人民政府環境保護行政主管部門，違反本條例的規定發給醫療廢物集中處置單位經營許可證的，由本級人民政府或者上級人民政府環境保護行政主管部門通報批評，責令收回違法發給的證書;并可以對主要負責人、負有責任的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第四十五條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位違反本條例規定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告;逾期不改正的，處元以上5000元以下的罰款：

(一)未建立、健全醫療廢物管理制度，或者未設置監控部門或者專(兼)職人員的;。

(二)未對有關人員進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓的;。

(四)未對醫療廢物進行登記或者未保存登記資料的;。

(五)對使用后的醫療廢物運送工具或者運送車輛未在指定地點及時進行消毒和清潔的;。

(六)未及時收集、運送醫療廢物的;。

(七)未定期對醫療廢物處置設施的環境污染防治和衛生學效果進行檢測、評價，或者未將檢測、評價效果存檔、報告的。

第四十六條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位違反本條例規定，有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告，可以并處5000元以下的罰款;逾期不改正的，處5000元以上3萬元以下的罰款：

(一)貯存設施或者設備不符合環境保護、衛生要求的;。

(二)未將醫療廢物按照類別分置于專用包裝物或者容器的;。

(四)未安裝污染物排放在線監控裝置或者監控裝置未經常處于正常運行狀態的。

第四十七條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告，并處5000元以上1萬元以下的罰款;逾期不改正的，處1萬元以上3萬元以下的罰款;造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件;構成犯罪的，依法追究刑事責任：

(二)未執行危險廢物轉移聯單管理制度的;。

(三)將醫療廢物交給未取得經營許可證的單位或者個人收集、運送、貯存、處置的;。

(四)對醫療廢物的處置不符合國家規定的環境保護、衛生標準、規范的;。

(六)對收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，未按照醫療廢物進行管理和處置的。

第四十八條醫療衛生機構違反本條例規定，將未達到國家規定標準的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物排入城市排水管網的，由縣級以上地方人民政府建設行政主管部門責令限期改正，給予警告，并處5000元以上1萬元以下的罰款;逾期不改正的，處1萬元以上3萬元以下的罰款;造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十九條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，未采取緊急處理措施，或者未及時向衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令改正，給予警告，并處1萬元以上3萬元以下的罰款;造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位，無正當理由，阻礙衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門執法人員執行職務，拒絕執法人員進入現場，或者不配合執法部門的檢查、監測、調查取證的，由縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令改正，給予警告;拒不改正的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件或者經營許可證件;觸犯《中華人民共和國治安管理處罰條例》，構成違反治安管理行為的，由公安機關依法予以處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十一條不具備集中處置醫療廢物條件的農村，醫療衛生機構未按照本條例的要求處置醫療廢物的，由縣級人民政府衛生行政主管部門或者環境保護行政主管部門按照各自的職責責令限期改正，給予警告;逾期不改正的，處1000元以上5000元以下的罰款;造成傳染病傳播或者環境污染事故的，由原發證部門暫扣或者吊銷執業許可證件;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十二條未取得經營許可證從事醫療廢物的收集、運送、貯存、處置等活動的，由縣級以上地方人民政府環境保護行政主管部門責令立即停止違法行為，沒收違法所得，可以并處違法所得1倍以下的罰款。

第五十三條轉讓、買賣醫療廢物，郵寄或者通過鐵路、航空運輸醫療廢物，或者違反本條例規定通過水路運輸醫療廢物的，由縣級以上地方人民政府環境保護行政主管部門責令轉讓、買賣雙方、郵寄人、托運人立即停止違法行為，給予警告，沒收違法所得;違法所得5000元以上的，并處違法所得2倍以上5倍以下的罰款;沒有違法所得或者違法所得不足5000元的，并處5000元以上2萬元以下的罰款。

承運人明知托運人違反本條例的規定運輸醫療廢物，仍予以運輸的，或者承運人將醫療廢物與旅客在同一工具上載運的，按照前款的規定予以處罰。

第五十四條醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位違反本條例規定，導致傳染病傳播或者發生環境污染事故，給他人造成損害的，依法承擔民事賠償責任。

第七章附則。

第五十五條計劃生育技術服務、醫學科研、教學、尸體檢查和其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性廢物的管理，依照本條例執行。

第五十六條軍隊醫療衛生機構醫療廢物的管理由中國人民解放軍衛生主管部門參照本條例制定管理辦法。

第五十七條本條例自公布之日起施行。

醫療衛生機構現場自查報告

1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，pdca在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。

2、消防工作有待進一步加強

消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

3、醫療質量管理有待于進一步強化

（1）核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

（3）醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

（4）對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

（5）未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

4、醫院感染管理工作仍需加強

（1）手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

（2）院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

（3）實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

（1）毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

（2）抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

（3）有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

6、輔助檢查及實驗室檢查

（1）實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

（2）實驗室內質量控制項目不全

（3）做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

1、建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

（1）加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

（2）醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

（3）要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

（4）加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

（5）進一步加強醫院感染的.監控要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

（1）根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

（2）嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

（3）強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境

醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

醫療衛生機構自檢自查報告

根據**市衛生局《關于開展新農合專項檢查工作的通知》（簡衛發【2013】31號）精神和**市2013年新農合定點醫療機構專項檢查會議安排，我院高度重視，及時召開班子會傳達文件、會議精神，成立以院長為組長、分管副院長為副組長的自查自糾工作領導小組。對全院2011——2012年度的新型農村合作醫療政策執行情況進行認真檢查，現將自查情況匯報如下：

按照市衛生局以及市新農合中心的要求和統一安排，我院于2006年正式成為新型農村合作醫療定點單位。醫院及時成立了以院長為組長、分管院長為副組長、各職能科室主任為成員的新農合領導小組，并成立了以分管紀檢工作的副院長為組長、職工代表為成員的新農合監管小組，在財務部下專設了新農合辦公室，配備了一名專職新農合專管員，領導小組、監管小組、新合辦職能分工明確，管理流程科學。

為保障新農合工作正常開展和有序進行，醫院建立健全了新型農村合作醫療服務管理制度，完善了就診、檢查、用藥、收費各項制度，實行診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。定期對醫務人員進行相關政策制度法規的培訓學習，向參合農民群眾提供優質規范的診療服務。

1、醫院嚴格執行執業許可制度，嚴格按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目進行診療活動，嚴格手術分級管理制度，杜絕超范圍診療服務行為。

2、實行首診負責制，嚴格住院收治標準和出入院管理審核制度。堅決杜絕冒名住院、掛名住院、門診轉住院、掛床住院以及偽造病歷、處方、結算票據等騙取農合基金行為。嚴格檢測價格高、用量大的藥品并及時給予警告或停用。嚴禁補償范圍外的病種藥品醫用耗材和診療項目變通為補償范圍內行為。

3、嚴格執行《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》等各項規章制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴格按《病歷書寫規范》書寫病歷，保證處方、醫囑、清單“三統一”。杜絕大處方、無指征使用抗菌藥物等行為，杜絕亂開大型醫療設備檢查項目；嚴格執行《新農合基本藥品目錄》不亂開自費藥品，使用自費項目均先告知參合患者同意并簽字。

1、嚴格執行國家規定的各項財務管理制度，認真落實會計法嚴格按照《資陽市醫療價格收費標準》進行診療服務收費，無自立項目收費、超標準范圍收費。重復收費、分解收費和空計費等行為。

2、嚴格藥品采購管理，做到帳物票清單相符。藥品發放嚴格執行處方“四查十對”管理制度，保證藥品的質量和患者用藥安全。

3、新農合報銷人員嚴格執行政策，嚴格按照補償標準對參合病人進行補償，病人當場簽字結印確認。

合人員補償情況，并建立咨詢、投訴與舉報制度，實行輿論監督、社會監督和制度監督相結合，確保基金運轉安全。

1、行風建設事關人民群眾切身利益，事關醫院發展興衰。多年來我院不斷完善行風管理制度，健全行風管理體系，做到有組織、有制度，專門設置投訴電話、投訴箱，建立首診責任制，對于投訴的問題，做到事事有著落，件件有回音。

2、為保障參合農民的知情權和監督權，確保新型農村合作醫療制度的健康運行，我院不斷完善各項公示制度，在醫院醒目位置設置了新農合公示欄，對當年報銷政策、收費項目及標準、報銷藥物目錄和診療項目目錄及價格標準、就診轉診流程、不予報銷的項目等進行了公示，并每月對新農合報銷情況進行定期公示，公示時間不少于7天，做到公示內容完整、規范、及時。并利用宣傳欄、電子顯示屏等，采取多種形式宣傳農合政策。

雖然我院嚴格按照新農合管理規定開展診療工作，通過自查自糾還是發現一些問題和不足：

1、醫院個別科室抗菌藥物使用不合理，存在指征把握不嚴、多聯使用的行為。

2、對個別病人身份把關不嚴，誤以參合對象身份予以了報銷。主要原因：一是病人有意不帶身份證、戶口本，而拿參合農民的醫療證頂替入院，醫護人員無法審核，二是醫生對病人病史詢問不詳，表現在外傷史上，對一些病人有意隱瞞事實的車禍傷無從判定，三是一些外院轉入的病人在轉入時就存在了問題。

3、少數城區病人或城區有親友的病人輸完液后存在回。

家現象，導致檢查時不在床。

4、個別病歷的病人信息，自費藥品知情同意書、新農合入院須知、患者身份確認表等簽字不夠完善。

5、因醫院信息系統錄入差錯，個別收費項目與新農合收費項目對接有誤。我院的“紅外線治療”7.7元/次，農合對碼時對成了“高位復雜肛瘺掛線治療”；“陪伴床”5元/次，農合對碼對成了“家庭病床建床費”。

1、醫院針對自查自糾中發現的問題，及時召開院周會，要求相關科室特別是醫生和新農合報賬人員，認真學習新農合政策，切實負起責任，熟悉并遵守農合制度。

2、馬上清理由對碼錯誤導致的收費項目名稱不一致的問題。

3、嚴格首診負責制和各項技術操作規范，加強抗菌藥物管理使用培訓，堅決杜絕無指征用藥及多聯用藥。

4、杜絕掛床現象。確實輸完液要求回家的我院做好相關記錄，并征得農合中心同意。

頭，對參保參合住院患者身份和病情進行仔細核實確認。合管辦負責人要定期或不定期對參保參合的住院病人進行核查。一經發現人、證或卡不符的病人要及時上報醫院處理。近期內已取得成效，醫護人員對一些拿別人身份證復印要求辦理入院的行不進行了抵制，對于車禍傷病人堅決不納入新農合報銷。

6、嚴格落實參保參合患者住院審查的責任追究。醫院制訂了相關制度，包括“對屬醫患勾結騙取醫保、新農合基金者將按相關規定暫停醫務人員執業資格，并追究科室負責人和相關人員的責任。對掛名、冒名、借證、空床住院或不屬報銷范圍的病例給予了醫療費用報銷的，對當事醫務人員、報銷經辦人員按責任進行處罰，責成向醫院寫出書面檢查，并處以相同額度金額的罰款。情節嚴重構成犯罪的，申請吊銷執業資格，移交司法部門處理”等。一經發現，將堅決兌現，嚴禁損害新農合制度的行為發生。

我院將限期整改以上存在的問題和不足，并由醫院農合管理辦公室和相關職能科室不定時檢查抽查，對整改不到位的將嚴肅處理，并與績效工資掛鉤，與年度考核掛鉤。通過這些舉措，使我院新型農村合作醫療制度更加健康高效開展，使黨和國家的惠民政策更好地造福參合農民群眾。

醫療衛生機構現場自查報告

為貫徹落實黨的十九屆三中、四中全會精神，認真解決衛生健康工作中人民群眾最關心、最直接、最現實的問題，切實抓好醫德醫風建設和糾風工作各項措施的落實，堅決糾正損害人民群眾利益的不正之風，鞏固醫德醫風建設成果，制定本實施方案。

以維護人民群眾根本利益為目的，以人民群眾滿意、擁護、支持為檢驗標準，堅持“標本兼治、糾建并舉”的方針和“誰主管誰負責”的原則，以加強醫德醫風建設，樹立行業新風為主線，以規范診療行為、提高醫療質量、改善服務態度、降低醫療費用為主要內容，以糾正損害群眾利益的不正之風、規范各項權力的運行，解決群眾“看病貴”、“看病難”問題為重點，強化教育，完善制度，加強監督，嚴肅紀律，探索建立糾風工作的長效機制，促使衛生健康行業作風得到明顯好轉，構建和諧的醫患關系。

全縣各級各類衛生健康機構，按照屬地化管理原則，開展糾風專項治理工作。

（一）強化依法行醫，糾正醫療服務中的不正之風。

1.認真執行醫療衛生管理法律、法規，做到依法執業，行為規范。防止和堅決糾正超范圍執業和將科室、業務用房出租或承包給社會人員從事醫療活動的行為。清理和規范公立醫院開辦特需服務項目和內容，徹底清理各類違規合作醫療服務項目，撤銷未經批準擅自加掛的醫療機構名稱。

2.加大衛生監督執法力度，嚴厲打擊各種非法行醫行為和非法醫療廣告，依法取締無證行醫，取締違規醫療廣告，清除醫療機構中的假醫生，杜絕非法采供血液。

3.健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任制，特別是醫療質量和醫療安全制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等，保證醫療安全，防范醫療糾紛。

4.嚴格執行臨床技術、診療護理規范等有關規定，實行醫生不當處方院內公示和點評制度，嚴格開方用藥和檢驗檢查行為。防止和糾正開大處方、亂用藥、濫用抗生素、濫檢查等醫療服務中的不正之風。

5.嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練，提高急危重癥患者的搶救成功率。對于危重病人和需要救助的病人，堅持先救治、后結算的原則。

（二）嚴格依法收費，糾正醫療收費中的不正之風

6.嚴格執行《全國醫療服務價格項目規范》和國家藥品價格政策以及醫療服務收費標準，進一步落實“總量控制、結構調整”和藥品收支兩條線管理規定。

7.建立完善醫療服務和藥品價格公示制、查詢制、門診和住院費用清單制，接受群眾監督，提高收費透明度。實行單病種最低收費。

8.每半年一次向社會公示醫療機構的基本信息、工作量信息、醫療費用信息和單病種信息，引導病人自主選擇就醫，促進收費行為進一步規范。

9.建立健全內部醫療服務價格管理機構，配備專（兼）職價格管理人員，對收費情況進行監督檢查。堅決糾正自立項目、分解項目、重復收費等亂收費行為。

（三）糾正醫藥購銷中的不正之風

10.積極參加藥品集中招標采購，全縣國有非營利性醫療機構100%參與藥品集中招標采購。凡使用納入招標目錄中的藥品，必須100%通過公開招標，不得采購和使用非中標藥品。

11.醫療機構與中標企業簽訂藥品購銷合同時，要在購銷合同中明確采購數量，并簽訂《購銷廉潔協議書》。加強對藥品、試劑、醫療設備、醫療器械、醫用耗材等采購和使用的監管，防止和糾正醫務人員接受生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和贊助出國、贊助旅游等其他不正當利益。

12.醫療機構必須執行網上采購制度，嚴禁線下采購。

13.嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及藥事管理的規章制度。發揮醫院藥事委員會作用，醫院的藥品采購和使用必須由藥事委員會集體研究決定。加強對開方用藥的評估、監督、檢查，規范醫務人員用藥行為。

（四）加強財務管理，糾正經濟活動中的不正之風

14.嚴格各醫院財經制度和財務管理。堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門管理。嚴禁醫院及其部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。

15.建立規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制度，重大項目安排集體討論后按規定程序報批，按照院務公開的要求向群眾公開。

16.各單位內設科室不得自行采購藥品、材料、設備等物資，并嚴格實行成本核算制度，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

17.完善收入分配辦法，獎金分配以工作崗位、技術難度、風險程度、工作數量與質量為主要依據。防止和糾正將科室實行經濟承包、單獨核算和將科室經濟收入與醫務人員個人報酬直接掛鉤的做法，堅決取消開藥提成、開檢查項目提成、開檢驗項目提成、介紹病人提成。

（五）建設衛生健康文化，解決服務環境和流程問題

18.打造衛生健康系統學習文化、管理文化、服務文化、自律文化、團隊文化，讓轄區居民能獲得更加優質、安全、方便、低廉的醫療衛生服務。

19.落實便民、利民、為民措施，改善服務流程，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。

20.結合醫院信息化建設，開展預約掛號、化驗、注射、取藥、交費等一站式服務，方便群眾就診。

（六）轉變服務作風，解決醫患關系緊張的問題

21.尊重病人、關愛病人、服務病人，滿足患者的知情權、選擇權和監督權，維護病人的合法權益。

22.服務態度良好，服務用語規范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

23.加強醫患溝通，主動與病人的交流，耐心傾聽病人的意見，仔細向病人交待或解釋病情，促進醫患相互理解、相互信任。

24.對醫務人員實行醫德醫風考核評價，把醫德考評的結果作為聘任、晉職、晉級、評先的重要條件，杜絕收受、索要病人及其家屬“紅包”、其他饋贈和接受宴請等行為。

25.及時受理、處理群眾反映的意見和建議。自覺接受社會輿論的監督，贏得社會和人民群眾的理解與信任。

（七）開展宣傳教育，解決職業道德素質不高的問題

26.加強醫院領導班子建設和教育培訓，端正辦院宗旨和方向，加強管理，規范服務，提高質量，保證安全。

27.加強醫德醫風教育，不斷增強醫務人員救死扶傷、全心全意為人民服務的宗旨意識、服務意識。

28.充分發揮先進典型的激勵和示范作用，用身邊的人和事教育醫務人員，增強職業榮譽感和責任感，提高職業技能和服務水平。

29.開展法制教育和警示教育，以案說法，增強醫務人員的法律意識和廉潔行醫意識，使廣大醫務人員做到自我教育、自我管理、自我約束。

30.重視宣傳引導，運用多種形式，營造和諧醫患關系的良好氛圍，傳播衛生知識，弘揚主旋律，樹立行業良好形象。

（八）加強組織領導，解決糾風措施落實不到位的問題

31.按照“管行業必須管行風”的`原則，把業務發展和糾風工作緊密結合，做到一起研究部署、一起監督檢查、一起考核落實。

32.按照“誰主管誰負責”的原則，形成一把手親自抓，分管領導具體抓，各職能部門齊抓共管的領導體制和工作機制。

33.建立健全糾風工作領導機構及其辦公機構。單位領導定期專題研究行風建設和糾風工作，有專門的行風建設計劃及要求。

34.層層簽訂行風建設責任書，并將任務細化、分解落實到科室和個人。

（一）動員部署，統一認識階段（20xx年10月）

按照市衛生健康委的部署，縣衛健委組織各醫療衛生機構負責人召開會議，進行專門布置；各單位要組織干部職工和廣大醫務人員深入學習上級的有關文件精神，利用標語、宣傳欄、簡報、內部網絡等多種形式廣泛宣傳糾風專項治理的目的、意義，統一思想認識，增強廣大干部職工的參與意識，形成加強行風建設，樹立行業新風的良好氛圍。

（二）自查自糾，督導檢查階段（20xx年10月）

1.自查自糾。醫院要以貫徹本方案為重點，根據方案提出34項重點要求，進行全面自查，針對存在的問題，制定整改措施，完善規章制度，加以整改，切實把行風建設工作落到實處。

2.督導檢查。各牽頭部門要根據方案提出的“四糾正、四解決”8個目標和34項重點要求，對專項治理工作進行指導，對工作要求的落實情況進行督導檢查。發現問題，及時反饋，督促整改。檢查過程中，要注意收集和總結活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣，推進行風建設和糾風工作不斷深入。

3.重點抽查。為加強對全系統行風建設和糾風專項治理的指導，我委將組織管理、藥事、財務、糾風等方面專家，對各級各類醫療衛生機構開展糾風專項治理情況進行督導檢查。對于群眾反映較多，收受回扣、“紅包”，開單提成、亂收費、濫檢查，科室出租、承包，刊播非法醫療廣告等行風問題突出，屢禁不止的單位，進行重點檢查。檢查結果將在一定范圍內公開反饋，予以通報，提出處理意見，責成有關單位進行整改。按照責任追究的有關規定，給予行政、經濟方面的處罰，并將處理結果與職級晉升、聘任、評先、獎懲等掛鉤。必要時，在全系統予以通報。

（三）總結工作，樹立先進階段（20xx年10月）

各單位要對開展活動的情況進行總結，逐步建立具有自身特色、懲防并舉的糾風工作體系，形成行風建設的良性機制。我委將表彰和宣傳一批醫德醫風建設和糾風專項治理工作先進單位，以及醫德醫風高尚、醫療技術精湛、群眾滿意度較高的先進個人。各醫療衛生單位的總結材料和先進典型的事跡材料于20xx年10月19日前報我委醫政醫管科。

醫療衛生機構自查報告

第四十二條公立醫療衛生機構處置醫學裝備，應當按照國有資產處置管理有關規定，嚴格履行審批手續，未經批準不得自行處理。處置海關監管期內的進口免稅醫學裝備，須按照海關相關規定執行。

第四十三條醫學裝備處置方式主要包括調撥、捐贈和報廢等。

第四十四條公立醫療衛生機構長期閑置不用、低效運轉或超標準配置的醫學裝備，應當予以調撥處置。

第四十五條因對口支援等工作需要，公立醫療衛生機構可對外調撥或捐贈醫學裝備。

醫療衛生機構接受捐贈的醫學裝備，應當質量合格、安全有效。

第四十六條醫學裝備符合下列情形的，應當報廢處置：國家規定淘汰的;嚴重損壞無法修復或維修費用過高的;嚴重污染環境，危害人身安全與健康的;失效或功能低下、技術落后，不能滿足使用需求的;國家有明確要求的。

醫療衛生機構自查報告

第十二條醫療衛生機構應當根據國家相關法規、制度和本機構的規模、功能定位和事業發展規劃，科學制訂醫學裝備發展規劃。

醫療衛生機構要優先考慮配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備，注重資源共享，杜絕盲目配置和閑置浪費。

第十三條醫學裝備管理部門應當根據本機構醫學裝備發展規劃和年度預算，結合各使用部門裝備配置和保障需求，編制年度裝備計劃和采購實施計劃。

第十四條醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和采購實施計劃應當由機構領導集體研究批準后方可執行。設立醫學裝備管理委員會的，機構領導集體研究前還需經醫學裝備管理委員會討論同意。需主管部門審批的，應當獲得批準后執行。經批準的醫學裝備發展規劃、年度裝備計劃和采購實施計劃，不得隨意更改。

第十五條單價在1萬元及以上或一次批量價格在5萬元及以上的醫學裝備均應當納入年度裝備計劃管理。單價在1萬元以下或一次批量價格在5萬元以下的，由醫療衛生機構根據本機構實際情況確定管理方式。

第十六條單價在50萬元及以上的醫學裝備計劃，應當進行可行性論證。論證內容應當包括配置必要性、社會和經濟效益、預期使用情況、人員資質等。單價為50萬元以下的.，由醫療機構根據本機構實際情況確定論證方式。

第十七條醫療衛生機構應當根據國家有關法律法規，按照公開透明、公平競爭、客觀公正和誠實信用的原則，加強醫學裝備采購管理。

第十八條納入集中采購目錄或采購限額標準以上的醫學裝備，應當實行集中采購，并首選公開招標方式進行采購。采取公開招標以外其他方式進行采購的，應當嚴格按照國家有關規定報批。

第十九條未納入集中采購目錄或集中采購限額標準以下的醫學裝備，應當首選公開招標方式采購。不具備公開招標條件的，可按照國家有關規定選擇其他方式進行采購。

第二十條醫療衛生機構應當加強預算管理，嚴格執行年度裝備計劃和采購實施計劃。未列入計劃的項目，原則上不得安排采購。因特殊情況確需計劃外采購的，應當嚴格論證審批。

第二十一條省級衛生行政部門依據國家有關規定制訂本地區應急采購預案。因突發公共事件等應急情況需要緊急采購的，醫療衛生機構應當按照應急采購預案執行。

第二十二條需采購進口醫學裝備的，應當按照國家有關規定嚴格履行進口設備采購審批程序。

第二十三條醫療衛生機構應當加強醫學裝備采購合同規范管理，保證采購裝備的質量，嚴格防范各類風險，確保資金安全。

第二十四條醫療衛生機構應當建立醫學裝備驗收制度。醫學裝備到貨、安裝、調試使用后，醫學裝備管理部門應當組織使用部門、供貨方依據合同約定及時進行驗收。驗收完成后應當填寫驗收報告，并由各方簽字確認。

第二十五條醫學裝備驗收工作應當在合同約定的索賠期限內完成。經驗收不合格的，應當及時辦理索賠。

第二十六條醫療衛生機構申請和購置納入國家規定管理品目的大型醫用設備，按照相關規定執行。

第二十七條醫療衛生機構應當建立醫用耗材準入管理制度。屬于集中采購目錄內的，醫學裝備管理部門應當按照有關規定組織專家進行遴選。不在集中采購目錄內但確需使用的，醫學裝備管理部門應當組織專家嚴格論證后，按照有關規定進行采購。

第二十八條醫療衛生機構應當建立醫用耗材入出庫管理制度并嚴格執行。

第二十九條醫療衛生機構應當加強一次性使用無菌器械采購記錄管理。采購記錄內容應當包括企業名稱、產品名稱、原產地、規格型號、產品數量、生產批號、滅菌批號、產品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產品的進貨來源。

醫療衛生機構自查報告

第五十條本辦法適用于全國各級各類醫療衛生機構。

第五十一條本辦法由衛生部負責解釋。

第五十二條省級衛生行政部門可根據本辦法規定，結合本地區實際，制訂實施細則。

第五十三條本辦法自發布之日起施行。衛生部《醫療衛生機構儀器設備管理辦法》(衛計發〔〕第180號)同時廢止。

醫療衛生人員自查自糾報告

我在醫院、科室領導的關心及同事們的幫助下，較好地完成了各項工作任務，使自己較快地熟悉了新的工作環境，在工作態度、專業技術水平等方面均取得較大的進步，主要有以下幾個方面：

作為一名醫生，為患者服務，既是責任，也是義務。我們醫院對于內陸居民來說還是新生事物，要想在最短的時間內做強做大，我認為首先要提高服務質量，讓每一個就診的患者滿意，并以此來擴大我院的知名度。參加工作以后，我努力提高自己的思想素質和業務道德水平，擺正主人翁的心態，急病人所急，想病人所想，竭盡全能地為患者服務；耐心對待每一位患者，不管自己多累，都不厭其煩地做好解釋和溝通，爭取將兩好一滿意工作落實到實處。

1、堅持業務學習不放松。

參加工作后我仍然堅持每天學習，每天掌握一種疾病；同時不忘學習本專業研究的新成果，不斷汲取新的營養，鍛煉科研思維。

2、堅持“精益求精，一絲不茍”的原則。

工作過程中嚴格按照醫療操作常規進行，避免醫療事故及差錯的發生；在工作中不斷豐富自己的臨床經驗，時刻保持謙虛謹慎，遇到不懂的問題勇于向上級醫師請教，努力提高自己綜合分析問題和解決問題能力；嚴密觀察病情，及時準確記錄病情，對患者的處理得當；作為一名新醫生，戒驕戒躁，精神飽滿，不斷學習。

作為醫院的一員，“院興我榮，院衰我恥”，建言出力謀求醫院更大的發展是義不榮辭的責任。在做好本職工作的基礎上，積極為科室的發展出謀劃策，希望明年的工作量能夠再上新高。

在醫院領導和同事們的幫助下，我的各項工作完成地較為圓滿，但是我不能有絲毫的松懈，因為以后的工作還會面臨更大的`挑戰和機遇。同時與其它先進同事相比還有差距，在今后工作中，我要繼續努力，克服不足，創造更加優異的工作成績。

醫療衛生機構自查報告

第一條為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》，制定本條例。

第二條本條例所稱醫療廢物，是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。

醫療廢物分類目錄，由國務院衛生行政主管部門和環境保護行政主管部門共同制定、公布。

第三條本條例適用于醫療廢物的收集、運送、貯存、處置以及監督管理等活動。

醫療衛生機構收治的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的生活垃圾，按照醫療廢物進行管理和處置。

醫療衛生機構廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行。

第四條國家推行醫療廢物集中無害化處置，鼓勵有關醫療廢物安全處置技術的研究與開發。

縣級以上地方人民政府負責組織建設醫療廢物集中處置設施。

國家對邊遠貧困地區建設醫療廢物集中處置設施給予適當的支持。

第五條縣級以上各級人民政府衛生行政主管部門，對醫療廢物收集、運送、貯存、處置活動中的疾病防治工作實施統一監督管理;環境保護行政主管部門，對醫療廢物收集、運送、貯存、處置活動中的環境污染防治工作實施統一監督管理。

縣級以上各級人民政府其他有關部門在各自的職責范圍內負責與醫療廢物處置有關的監督管理工作。

第六條任何單位和個人有權對醫療衛生機構、醫療廢物集中處置單位和監督管理部門及其工作人員的違法行為進行舉報、投訴、檢舉和控告。

第二章醫療廢物管理的一般規定。

第七條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當建立、健全醫療廢物管理責任制，其法定代表人為第一責任人，切實履行職責，防止因醫療廢物導致傳染病傳播和環境污染事故。

第八條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當制定與醫療廢物安全處置有關的規章制度和在發生意外事故時的應急方案;設置監控部門或者專(兼)職人員，負責檢查、督促、落實本單位醫療廢物的管理工作，防止違反本條例的行為發生。

第九條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當對本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。

第十條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當采取有效的職業衛生防護措施，為從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，配備必要的防護用品，定期進行健康檢查;必要時，對有關人員進行免疫接種，防止其受到健康損害。

第十一條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當依照《中華人民共和國固體廢物污染環境防治法》的規定，執行危險廢物轉移聯單管理制度。

第十二條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當對醫療廢物進行登記，登記內容應當包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

第十三條醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位，應當采取有效措施，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。

發生醫療廢物流失、泄漏、擴散時，醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位應當采取減少危害的緊急處理措施，對致病人員提供醫療救護和現場救援;同時向所在地的縣級人民政府衛生行政主管部門、環境保護行政主管部門報告，并向可能受到危害的單位和居民通報。

第十四條禁止任何單位和個人轉讓、買賣醫療廢物。

禁止在運送過程中丟棄醫療廢物;禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

第十五條禁止郵寄醫療廢物。

禁止通過鐵路、航空運輸醫療廢物。

有陸路通道的，禁止通過水路運輸醫療廢物;沒有陸路通道必需經水路運輸醫療廢物的，應當經設區的市級以上人民政府環境保護行政主管部門批準，并采取嚴格的環境保護措施后，方可通過水路運輸。

禁止將醫療廢物與旅客在同一運輸工具上載運。

禁止在飲用水源保護區的水體上運輸醫療廢物。

醫療衛生機構自查報告

第三十條醫療衛生機構應當依據全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼，建立本機構醫學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。

第三十一條醫療衛生機構應當健全醫學裝備檔案管理制度，按照集中統一管理的原則，作到檔案齊全、賬目明晰、完整準確。檔案保管期限至醫學裝備報廢為止。國家有特殊要求的，從其規定。

第三十二條單價在5萬元及以上的醫學裝備應當建立管理檔案。內容主要包括申購資料、技術資料及使用維修資料。單價5萬元以下的醫學裝備，醫療衛生機構可根據實際情況確定具體管理方式。

第三十三條醫療衛生機構不得使用無合格證明、過期、失效、淘汰的醫學裝備。用于醫療活動的，應當具備醫療器械注冊證。納入國家規定管理品目的大型醫用設備應當具備配置許可證。

未經注冊的醫學裝備臨床試驗按照國家相關規定執行。

第三十四條醫療衛生機構應當嚴格依據國家有關規定和操作規程，加強醫學裝備安全有效使用管理。生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫用設備等醫學裝備安全有效使用情況應當予以監控。國家有特殊要求的，從其規定。

第三十五條醫療衛生機構應當按照國家有關法律法規做好醫學裝備質量保障。醫學裝備須計(劑)量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。

第三十六條醫療衛生機構應當制定生命支持類、急救類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。

第三十七條醫療衛生機構應當建立健全醫學裝備維修制度，優化報修流程，及時排除醫學裝備故障。

第三十八條醫療衛生機構應當加強醫學裝備預防性維護，確保醫學裝備按期保養，保障使用壽命，減少故障發生率。

第三十九條醫療衛生機構應當對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。

第四十條醫療衛生技術人員使用各類醫用耗材時，應當認真核對其規格、型號、消毒及有效日期等，并進行登記。醫用耗材使用后屬于醫療廢物的，應當嚴格按照醫療廢物管理有關規定處理。

第四十一條醫療衛生機構應當建立醫學裝備使用評價制度。加強大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、費用等分析評價工作。

對長期閑置不用、低效運轉或超標準配置的醫學裝備，醫學裝備管理部門應當在本機構范圍內調劑使用。

醫療衛生機構自查報告

為認真落實市衛健委等7部門《關于印發市醫療機構廢棄物廢棄物專項整治方案》的通知》文件精神，促進醫療衛生機構廢棄物規范管理和安全處置，結合實際，制定本方案。

―、工作目標。

為進一步提高醫療機構廢棄物的規范化管理水平和醫療廢物集中處置能力，規范醫療機構生活垃圾和輸液瓶（袋）的`回收處置渠道，實現醫療機構廢棄物處置的定點定向、閉環管理，斬斷醫療廢棄物黑產業鏈，保護人體健康和生態環境。

二、整治范圍。

全區范圍內的各級各類醫療機構以及在專項整治中發現的涉嫌違法犯罪的單位和個人。

三、工作任務。

（一）整治醫療機構違法違規行為。重點整治醫療機構不規范分類收集、登記和交接廢棄物；未使用專用包裝物及容器盛裝醫療廢物，未按照規定暫存醫療廢物；未將醫療廢物交由有資質的單位集中處置，或自建醫療廢物處置設施且處置不規范；虛報瞞報醫療廢物產生量；未嚴格執行危險廢物轉移聯單制度，非法倒賣醫療廢物等行為。

（二）整治醫療廢物集中處置單位違法違規行為。醫療廢物集中處置單位無危險廢物經營許可證，或未按照許可證規定收集、貯存、處置醫療廢物；未按規定及時收運醫療機構醫療廢物，未嚴格執行危險廢物轉移聯單制度；醫療廢物的轉運和處置不符合要求；醫療機構外醫療廢物處置脫離閉環管理，非法倒賣醫療廢物等行為。

（三）整治其他單位和個人違法違規行為。非法倒賣、回收利用和處置醫療廢物；醫療機構外輸液瓶（袋）回收利用脫離閉環管理等行為。

四、職責分工。

（一）衛生監督執法大隊。對醫療衛生機構開展檢查指導，督促其規范管理各類廢棄物處置，依法查處違法違規行為。加大對各醫療機構分類收集、登記和交接醫療廢棄物的監督檢查力度。對醫療機構不按規定分類、盛裝、暫存、交接、登記醫療廢棄物的行為進行查處。

（二）各級各類醫療機構。規范管理各類廢棄物處置，開展自查整改工作，對自查發現的問題及時建立整改臺賬，實行限時整改。開展醫療廢棄物處置知識培訓，宣傳醫療機構廢棄物科學分類、規范處理的意義和有關知識。

五、實施步驟。

（一）自查整改和推進工作階段（11月1日―10日）。

各醫療機構對自查發現的問題及時建立整改臺賬，實行限時整改。衛生監督執法大隊開展醫療廢棄物的專項監督檢查，對不規范分類收集、登記和交接廢棄物；未使用專用包裝物及容器盛裝醫療廢物，未按照規定暫存醫療廢物；未將醫療廢物交由有資質的單位集中處置的醫療機構進行處罰。

（二）總結評估階段（11月11日―20日）。

各單位總結評估專項整治工作，報送數據，工作總結主要包括基本情況、整治成效、存在的問題及下一步工作安排。于11月20日前報送到區衛健局。

六、工資要求。

（一）加強組織領導。各單位要高度重視醫療機構廢棄物專項整治工作，明確責任，建立制度，強化監督執法，推動整治工作有效落實。

（二）強化宣傳引導。要統籌城市生活垃圾分類和文明城市、衛生城市宣傳工作，利用傳統媒體、新媒體等多渠道進行宣傳。大力宣傳醫療機構廢棄物科學分類、規范處理的意義和有關知識，重點引導正確認識輸液瓶（袋）回收利用的價值和安全性。加大對涉及醫療廢物典型案件的曝光力度，強力震懾不法分子和機構，營造良好社會氛圍。

（三）加強檢查指導。各單位要切實抓好整改落實，將定期組織現場檢查和暗訪指導相結合的工作方式，協助解決困難問題。對于措施落實不到位的單位，將給予通報批評，限時整改，確保整治取得成效。

醫療衛生機構自檢自查報告

為進一步加強新型農村合作醫療基金運行管理、規范定點醫療機構服務行為、提高補償效益和加大監管力度等日常工作，切實把這項解決農民“因病致貧”和“看病貴、看病難”的重大舉措和造福廣大農民的大事抓緊、抓實、抓好，全力推進新型農村合作醫療工作在我鎮健康、穩步、持續發展。根據20xx年責任目標要求，鴻興衛生院新農合自查自糾工作情況如下：

（一）切實做好信息上報及資料管理工作。

1、嚴格按照縣合管辦的有關要求，認真做好信息報表中的有關數據收集、統計、整理、確保數據真實、準確。每月按時上報信息報表。

2、切實做好資料管理工作，使新農合材料分類歸檔。建立檔案，支付憑單和處方裝訂成冊。籌資繳費登記表、票據管理情況及《合作醫療證》資料整理裝訂成冊，妥善管理，防止丟失。

（二）加強合作醫療基金管理。

按照《通榆縣縣新型農村合作醫療實施方案》規定，嚴格執行現場門診補償和住院補償，對參合農民群眾的醫療費用經嚴格審核后，按規定的.比例給予報銷。

（三）新型農村合作醫療基金運行公示情況。

為進一步加強和規范新型農村合作醫療制度，維護公開、公平、公正、透明的原則，增加新型農村合作醫療基金使用情況的透明度，每個月對新型農村合作醫療報銷情況進行公示，自覺接受社會和群眾監督，加大了參合群眾對新型農村合作醫療基金使用情況的知情權和參與權。

（四）加大宣傳力度。把宣傳工作作為一項長期任務抓緊、抓好、抓實，真正做到家喻戶曉，增強農民自愿參與意識，不斷提高群眾的就醫意識。

（五）20xx年的籌資工作。

1、我鎮新型農村合作醫療籌資工作實行領導負責制，由分管領導具體抓，負總責，狠抓落實，加強領導并成立新農合籌資領導小組，為做好全鄉的籌資工作提供了組織保證。

2、我鎮于20xx年11月25日召開了新型農村合作醫療籌資動員大會，并對籌資工作組進行籌資前培訓。

1、存在不合理用藥情況。

2、處方書寫不完整。

3、收據頁面字跡不清晰，有改動。

通過自查自糾工作，看到在新農合工作中存在的問題和不足，并加以改正，進一步加大新農合工作的督查力度、審核力度，確保新型農村合作醫療資金安全，促進我鎮新農合工作健康發展。