勞動能力鑒定申請書

申請人：江西****有限公司地址：

法定代表人：***公司董事長。

委托代理人：***，江西井岡律師事務所律師。

申請事項。

事實和理由。

203月3日申請人與***簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自年3月5日至3月5日止由***承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，***雇傭***負責水泥搬運工作，這是***個人行為，與申請人無關。雖然2011年3月14日***受傷，但因申請人與***無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。

后**縣勞動爭議仲裁委員會于2011年12月6日作出關于確認***與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于2011年12月9日作出了吉人社工傷認字「2011」第**號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于2011年12月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。

此致

申請人：江西****有限公司。

20**年**月**日。

勞動能力鑒定申請書

申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。

被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

事實與理由：_________________

20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。

此致

天津市勞動能力鑒定委員會

申請人：______________

____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書

申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_______________

________年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書

申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認【2009】552號工傷認定通知書。2010年7月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦【2010】86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

申請人：

勞動能力鑒定申請書

本人單位性別年齡民族家庭住址聯系電話身份證號碼申請鑒定事項：病退（退職）、病退復查等（申請人填寫鑒定具體事項）。申請鑒定病種病情及申請事由退職的相關待遇鑒定辦已向我全面宣傳，現申請退職鑒定。親屬關系：姓名：

申請人（簽名，按手印）。

身份證復印件粘貼處（正反面）。

勞動能力鑒定申請書

具申請人：

工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。

情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：_____。

___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。

主要表現為對。

(1)數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺;。

(2)頸椎活動受限;。

(3)、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸;。

工傷職工：____(電話：____)家屬：_____。

____衛生院法人：李家果(電話：_____)。

___年___月__日。

勞動能力鑒定申請書

申請人名稱：___________________

申請人聯系電話：_________________

用人單位名稱及地址：_________________

工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

否工傷認定時間：_________________

工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

申請再次鑒定的事實與理由____________________

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書

被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

申請人：______________聯系電話：________________

委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。

聯系電話：________________

用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(gbt16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________

_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書

申請再次鑒定的事實與理由2009年1月8日11時左右，申請人在開縣水電建筑開發有限公司工作過程中，因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱板上受傷。事故發生后，申請人被送往麗江市人民醫院住院治療。2009年9月21日，江麗市勞動和社會保障局認定申請人為因工受傷，并出具麗工認552號工傷認定通知書。207月9日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，認定申請人傷情如下：1、左第2肋骨折，右第1肋骨折；2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷；3、外傷后認知功能損害。該鑒定通知書認定申請人為玖級傷殘。申請人認為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦86號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷情，具體表現為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結論只鑒定申請人肋骨兩處受傷；2、對申請人的認知功能損害、四肢麻木無力、神經受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

申請人：

二一年八月三日。

勞動能力鑒定申請書

申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。

被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

事實與理由：_________________。

20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫療機構協助進行有關的診斷。

此致

申請人：______________。

____年_____月_____日。

勞動能力鑒定委托書

本人xxx，于在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

受委托人姓名：

性別：

聯系電話：

工作單位及職務：

經常居住地：

委托權限：

委托人：

日期：年月日

受委托人：

日期：年月日

四川省勞動能力鑒定

職業：***********有限公司職工。家庭住址：山東省濟南市******，電話：**********。

請求事項。

事實與理由。

申請人系山東******有限公司職工，2月23日在從事運輸方管的工作時左手大拇指被砸斷。后經齊魯醫院住院治療17天后診斷為左手擠壓傷、左拇指離斷傷、左拇指軟組織損傷。209月26日經濟南市人力資源和社會保障局認定為工傷。鑒于以上情況，申請人不能正常參加工作，勞動能力受到影響。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持!

此致

職工勞動能力鑒定

深圳市職工勞動能力怎樣鑒定?根據相關法律的規定，職工勞動能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬按法律規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請，具體內容由為您整理介紹。

因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬按下列規定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請：

(一)醫療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請;。

(二)醫療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請;。

(三)申請舊傷復發鑒定的，應當在病情發生后治療終結前提出。

申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他鑒定的，按照相關規定的時限提出申請。

(二)被鑒定人身份證復印件一份(驗原件);。

(四)各項檢查報告原件;。

(五)疾病診斷書或者職業病診斷證明書原件及復印件一份;。

(六)法律、法規和規章規定須提交的其他材料。

因工傷申請勞動能力鑒定的，還需提交工傷認定書原件及其復印件一份。

勞動能力鑒定申請

申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________有限公司職工。

請求事項：_________________。

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________。

__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

申請人：_______________。

________年_____月_____日。

勞動能力鑒定申請書

申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學的一名教師。

請求對申請人因工傷事故導致的.身體情況進行勞動能力鑒定。

20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年3月28日

勞動能力鑒定

各市(州)、長白山管委會、各縣(市、區)人力資源和社會保障局，各有關單位：

一、申請條件。

(一)機關工作人員、企事業單位職工、國有改制企業解除勞動關系人員或者殘疾人，因病或非因工負傷。

(二)男年滿50周歲、女年滿45周歲(申請鑒定年度內以檔案最早記載為準)。申請退職的，不受年齡限制。

(三)繳納養老保險費(含視同繳費)滿15年(未納入養老保險統籌的機關事業單位依據有關規定)。

(四)有醫療機構的有效醫療資料(原件或加蓋封章的復印件)。

二、申報程序。

(一)申報勞動能力鑒定按照本人申請，用人單位或者檔案托管機構審查同意，各市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市勞動能力鑒定機構審核，省勞動能力鑒定機構批準的程序辦理。

在縣(市、區)申報的，由縣(市、區)人社局受理，報市(州)勞動能力鑒定機構審核。

駐長中省直機關和企事業單位的申報，由省勞動能力鑒定機構受理，駐其它地區中省直機關、企事業單位的申報由屬地勞動能力鑒定機構受理。

(二)申報勞動能力鑒定應當填寫勞動能力鑒定表，用人單位或者檔案托管機構加蓋公章，并提供繳納養老保險費證明(或者由養老保險經辦機構統一出具證明)。

(三)其他申報程序，繼續按照原規定執行。

三、鑒定程序。

(一)勞動能力鑒定采取統一組織、公開實施、公示結論的辦法，由省勞動能力鑒定機構實施，市(州)、長白山管委會、梅河口市、公主嶺市、琿春市勞動能力鑒定機構配合，紀檢監察部門對鑒定工作全程監督。

(二)勞動能力鑒定報名日期為1月15日至3月15日，本年度起實施每年一次集中鑒定，申報疾病不超過三種，鑒定地點一般以社保繳納所在地為準。省直機關和事業單位參加中省直鑒定，由省勞動能力鑒定中心通知。報名后無故不參加鑒定的人員兩年內不得再次報名，具體規定詳見勞動能力鑒定須知。鑒定具體時間地點另行通知。

(三)被鑒定人員應當按照確定的鑒定時間、地點參加鑒定，并攜帶本人二代身份證，有效病歷和輔助檢查資料(x光、ct片等)。

(四)勞動能力鑒定報名不收取費用。被鑒定人員需要在鑒定現場做輔助檢查的，費用由醫院按規定收取，由被鑒定人員自行承擔。

(五)鑒定結論于全省鑒定結束60個工作日后下發。省鑒定機構對鑒定結論公示5天，接受監督。

(六)各類人員勞動能力鑒定表由省勞動能力鑒定中心統一制作。……可以到省人社廳網站下載。

四、有關要求。

(一)勞動能力鑒定工作直接關系到有關人員切身利益，關系到社會穩定，各級人社部門要給予足夠重視，采取有力措施，加大工作力度，切實把工作做好。

(二)勞動能力鑒定、檔案管理、養老保險經辦、殘疾人管理等機構要密切配合，進一步簡化工作程序，完善工作流程，提供優質服務。

(三)要認真落實各項工作制度，健全監督機制，加強廉政風險防范，抵制不正之風影響，排除干擾，確保鑒定工作健康有序開展。

(四)要采取靈活多樣的方式方法宣傳勞動能力鑒定的申請條件、申報程序、鑒定標準等政策，及時解答群眾咨詢，保證群眾充分理解相關政策。

(五)要妥善化解矛盾，防止出現矛盾簡單上交等不負責任做法。要及時反饋勞動能力鑒定工作方面遇到的傾向性問題，提出合理意見和建議。

2016年1月5日。

勞動能力鑒定申請

住所地：_________________郵編：______________。

請求事項：_________________。

此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致

__________勞動爭議仲裁委員會。

申請人：_________________。

附：_________________申請書副本2份，身份證復印件一份。