為切實加強醫療保障基金監管，規范醫療保障基金運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，維護基金安全，下面是小編整理的打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案及措施精選5篇，希望能對大家有所幫助。

打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案及措施 1

一、活動主題

此次宣傳活動主題為“打擊欺詐騙保，維護基金安全”。各鄉(鎮)、街及各相關部門，要圍繞本主題，在規定時間內同步開展各類宣傳活動。

二、宣傳目的

通過在全市范圍內的大規模宣傳活動，凝聚社會各方面力量，加大打擊欺詐騙取醫療保障基金的工作力度，讓社會各界了解、認識醫保基金安全的重要性，強化醫保經辦機構工作人員、定點醫藥機構從業人員、以及參保人員法律意識，達到全社會共同維護醫保基金安全的效果。

三、成立領導小組

為切實加強對打擊欺詐騙保工作的領導，全面營造打擊欺詐騙保宣傳氛圍，使宣傳工作達到預期效果，成立XX市欺詐騙保宣傳月活動領導小組。

領導小組下設辦公室，辦公室設在市醫保局，辦公室主任由市醫保局局長張寶良同志兼任。

此次宣傳活動由市醫保局牽頭，各鄉(鎮)、街及市公安局、市衛健局、市市場監管局做好配合。

四、宣傳內容

按照省和長春市提出的工作要求，主要圍繞以下三方面內容開展宣傳活動。

(一)對基本醫療保障基金監管相關法律、法規及政策進行宣傳解讀;

(二)動員全社會參與打擊欺詐騙保行為，宣傳舉報投訴欺詐騙取醫療保障基金行為的渠道及將要實施的舉報獎勵辦法;

(三)重點對欺詐騙取醫療保障基金典型案件查處情況進行宣傳。

五、宣傳方式

(一)多種形式宣傳

主要通過海報、折頁、宣傳欄、公益廣告、情景短片、宣傳條幅、宣傳單等群眾喜聞樂見、通俗易懂的形式進行宣傳，加強輿論引導和正面宣傳。各鄉(鎮)、街及各相關部門要結合本單位實際，籌劃好此次宣傳活動。

(二)多種渠道宣傳

各鄉(鎮)、街及各相關部門要利用電視、廣播、報紙、微信公眾號、網站等多種渠道進行宣傳，提高醫藥機構負責人的守法經營意識，提高參保人員的維權意識，提高全社會的監督意識，全面形成打擊欺詐騙保輿論宣傳氛圍。

(三)貼近群眾宣傳

此次宣傳活動重點以進社區、進鄉村、進定點醫藥機構等進行直接宣傳。以定點醫藥機構、醫療保障經辦窗口、社區及鄉(鎮)人員密集地點為主要宣傳場所，并指派專門工作人員就醫療保障相關政策進行現場咨詢解答。

(四)具體安排

利用4月份最后一周作為宣傳周(4月22日—26日)，各鄉(鎮)、街及各相關部門按照方案要求做好宣傳。

1、在XX市網站發布活動方案及相關宣傳內容;

2、在XX電視臺播放宣傳專題片;

3、市醫保局要組織市醫療保險經辦中心和市新農合管理中心在明珠廣場和新東方購物廣場設立咨詢臺，發放宣傳單;

4、各鄉(鎮)、街要在醒目位置懸掛不少于2條標語，并且要召開會議抓好落實，讓打擊騙保家喻戶曉。

5、市醫療保險經辦中心、市新農合管理中心及醫保定點醫療機構(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)要有不少于2幅垂樓標語或橫幅，在樓內醒目位置或醫保報銷窗口張貼宣傳海報，并設立咨詢臺;

6、在全市276個公辦村衛生室懸掛條幅，由鄉(鎮)衛生院和社區衛生服務中心負責制作;

六、工作要求

(一)加強組織領導

各鄉(鎮)、街及各相關部門要將此項工作列入重要日程，認清形勢、提高認識、明確責任、細化分工，全力做好此次宣傳活動，同時要將此次宣傳工作主要負責人名單報送市欺詐騙保宣傳月活動領導小組辦公室。

(二)注重宣傳實效

各鄉(鎮)、街及各相關部門要廣泛告知群眾打擊欺詐騙保行為舉報投訴渠道，做到實地宣傳有人、有畫、有條幅，新聞媒體宣傳有字、有圖、有聲、有影。

(三)突出宣傳重點

此次宣傳活動的重點是使群眾真正了解騙取醫療保障基金屬違法行為，鼓勵群眾積極主動參與醫保基金監管。

(四)謀劃專項整治

各鄉(鎮)、街及各相關部門要按照要求，針對本單位醫療保障工作中存在的突出問題，謀劃好打擊欺詐騙保專項行動重點領域和項目。

(五)總結宣傳經驗

各鄉(鎮)、街及各相關部門要注意收集宣傳活動中好經驗、好做法，做好宣傳工作總結。活動結束后，要將本單位宣傳總結、宣傳圖片及相關資料統一收集，于20xx年5月1日前報送至市欺詐騙保宣傳月活動領導小組辦公室，同時提交宣傳工作總結。

打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案及措施 2

為進一步加強對我縣醫療保障資金使用的監管力度，切實解決醫療保障經辦機構、定點醫藥機構等單位及工作人員和參保人等騙取醫療保障資金問題，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障資金，現就我縣開展打擊欺詐騙保專項整治工作制定如下方案。

一、工作目標

聚焦欺詐騙保重點領域，持續推進打擊欺詐騙保專項整治，強化基金監管高壓態勢，深化打擊欺詐騙保相關政策的宣傳教育，以案說法，堅持警鐘長鳴，提高定點醫藥機構相關人員的“底線”“紅線”意識，以及參保人員的法律意識和社會責任意識，確保醫保基金安全高效、合理規范使用，提升人民群眾的醫療保障獲得感。

組織機構

組長：XXX、縣醫保局局長

副組長：XXX、縣醫保局副局長

XXX、縣公安局副局長

XXX、縣衛健局副局長

XXX、縣公安局副中隊長

XXX、縣衛健局綜合監督股股長

三、工作分組

第一檢查組：xxx縣醫保局監管股股長

XXX、縣衛健局綜合監督股股長

XXX、縣醫保局醫療保險綜合股負責人

XXX、縣醫保局監管股科員

XXX、縣醫保局醫療保險綜合股科員

XXX、縣醫保局辦公室干部

XXX、縣公安局干部

負責和平縣人民醫院、和平縣婦幼保健院、和平縣精神康復中心、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX鎮的所有定點醫藥機構。

第二檢查組：XXX鎮縣醫保中心主任

XXX、縣公安局副中隊長

XXX、縣醫保中心稽核組負責人

XXX、縣醫保局監管股科員

XXX、中國人保和平點大病保險主任

XXX、縣衛健局干部

XXX、縣醫保局辦公室干部

負責和平縣中醫院、和平縣慢性病防治站、和平協和醫院、陽明、熱水、下車、大壩、上陵、長塘、優勝、青州、浰源鎮的所有定點醫藥機構。

領導小組辦公室設在縣醫療保障局，承擔領導小組日常工作。XXX、同志兼任辦公室主任。

三、工作任務

(一)集中整治階段(20XX年6月至10月)：在全縣范圍內開展打擊欺詐騙保專項治理，重點聚焦醫療保障領域“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為，實現對兩定醫藥機構監督檢查全覆蓋。

充分利用大數據篩查等方式，查找、對比、鎖定可疑線索，結合日常監督檢查、現場檢查、抽查復查、飛行檢查、聯合檢查等多種形式，嚴查利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或者通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院及采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫療文書等手段騙取醫保基金的行為，并對投訴舉報多或者有嚴重違法違規記錄等情況的檢查對象加大檢查力度和頻次。

(二)總結鞏固階段(20XX年11月至12月)：局機關及縣醫保中心對整治工作進行查漏補缺，建章立制，認真梳理，及時匯總檢查情況，總結專項整治行動好的經驗和做法。

四、工作要求

(一)高度重視，提高政治站位。深刻認識開展打擊欺詐騙保專項整治工作的重要性，始終將基金監管作為重要任務常抓不懈，進一步提高思想認識，強化使命擔當，提升監管能力。局機關負責縣內兩定機構的專項檢查，縣醫保中心負責縣內兩定醫療機構的日常稽查，實現對定點醫藥機構檢查100%全覆蓋。

(二)部門協同，強化基金監管。積極主動協調衛生健康、公安等部門，大力推進部門間聯合執法信息共享和互聯互通，健全協同執法、一案多處工作機制，嚴格按照《廣東省醫療保障局轉發國家醫療保障局關于醫療保障部門向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索的通知》(粵醫保發〔20XX〕10號)要求，依規依紀向紀檢監察機關移送線索，促進監管結果協同運用，形成監管合力，確保專項行動取得實效。

(三)積極引導，促進行業規范。積極指導和引導定點醫藥機構切實落實內控主體責任，規范執業行為和管理服務，建立健全醫保服務、財務等內部管理機制，履行行業自律公約。加強行業自律管理，推進定點醫藥機構履行行業自律公約，樹立一批管理規范、服務優質的遵紀守法先進醫藥機構典型。

(四)嚴肅查處，加強案件曝光。主動作為，勇于擔當，履行屬地監管職責，加強案件查處力度，依托新聞媒體和醫保官網、微信公眾號等渠道，及時曝光欺詐騙保典型案件，讓違法行為暴露在聚光燈下，提升社會對各類欺詐騙保行為的識別能力，持續強化對醫保違法違規行為的震懾效果。

(五)及時總結，按時報送工作情況。按時完成總結鞏固階段工作，并將開展專項治理行動以來的情況總結報送市局郵箱。

打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案及措施 3

根據《XX省醫療保障局關于印發〈XX省開展打擊欺詐騙保專項治理工作方案〉的通知》(X醫保函〔20XX〕18號)要求，決定在全市范圍內組織開展打擊欺詐騙保專項治理工作，特制定全市專項治理工作方案。

一、工作目標

在全市開展打擊欺詐騙保專項行動基礎上，結合我市實際，針對薄弱環節，選取突出問題和重點項目組織開展專項治理，集中力量嚴厲打擊。通過集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，規范引導，進一步完善制度，強化管理，建立健全醫保基金監督管理長效機制。

二、治理范圍

分類確定治理范圍。定點醫療機構專項治理中醫治療違規濫用和檢查化驗違規濫用;定點藥店專項治理醫保卡違規濫用。各地必須選擇1-2個指定范圍開展專項治理，也可結合實際，增加1-2個專項治理范圍。

三、治理重點

(一)專項治理中醫治療違規濫用。全面梳理本地醫保支付排名靠前的中醫治療項目(中醫外治、針刺與灸法、中醫推拿治療等)，從技術準入、項目內涵、治療實施與效果評估等多個層面，排查醫療機構違規濫用問題，重點治理“包治百病”、“名不副實”等中醫治療濫用項目;嚴格執行國家和省有關中醫治療項目臨床規范、收費標準等有關規定，嚴查虛記濫用、串換項目、套高收費、分解收費等違規現象。

(二)專項治理檢查化驗違規濫用。全面核查醫療機構檢查化驗的規范、合理使用情況，通過信息系統查驗比對、原始記錄查詢、訪問患者、查閱病歷或組織專業評審等方式，重點治理虛開、重復、套餐、無指征、體檢等檢查化驗的違規濫用，以及高套、分解、重復等違規收費現象。嚴厲查處將特殊檢查化驗和特殊疾病篩查項目作為常規使用等濫用現象。

(三)專項治理醫保卡違規濫用。通過視頻監控、智能監控、信息比對、核查進銷存、實地暗訪、投訴舉報等措施，重點治理定點藥店違規套現、醫保卡購物、替非定點藥店代刷醫保卡等違規濫用現象。

四、組織領導

成立XX市打擊欺詐騙保專項治理工作領導小組，市醫療保障局黨組書記、局長陳智勇任組長，黨組成員、副局長伍群杰、姜林任副組長。領導小組負責統一部署全市打擊欺詐騙保專項治理工作，研究解決專項治理工作中的重大問題。

領導小組辦公室設在市醫保核對中心，負責制定專項治理工作方案并組織實施，對全市專項治理工作進展督導檢查，收集總結匯報工作情況等。

各地要按照工作方案要求，成立打擊欺詐騙保專項治理工作小組，統一組織實施專項治理工作。

五、實施步驟

全市打擊欺詐騙保專項治理工作開展時間為20XX年4-11月，分為3個實施階段。

(一)自查自糾階段(4-8月)

各統籌地區按照工作方案要求，結合地方實際，研究制定針對性、操作性強的專項治理工作方案，全面部署專項治理工作，認真開展自查自糾。一是各級各類醫藥機構根據專項治理重點范圍，認真排查梳理，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。二是各統籌區醫療保障部門組織開展專項治理檢查，建立行動清單，對發現的違法違規問題，依法依規嚴肅查處，嚴格責任追究。

(二)督導檢查階段(6-10月)

市醫療保障局組織開展對轄區內各統籌區專項治理工作的全面督導檢查;省醫療保障局采取隨機抽查、交叉檢查等方式，抽查復查各地專項治理工作。

(三)全面總結階段(11月)

各統籌區根據專項治理工作開展情況，舉一反三，查找漏洞，健全制度，并總結經驗，形成專項治理工作總結報告，及時上報。

六、工作要求

(一)加強組織領導。持續打擊欺詐騙保，維護醫保基金安全市醫療保障部門一項長期的重要工作。各地要進一步統一思想，提高認識，增強使命感、緊迫感和責任感。要認真部署，精心組織，周密安排，切實保障專項治理工作順利開展，取得實效。

(二)強化宣傳引導。各地要注重宣傳引導，充分利用報刊、電視、廣播、網絡和社區宣傳欄、服務窗口等多種渠道宣傳法律法規政策，報道專項治理成效，曝光違規違法案例，持續鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢。要暢通投訴舉報途徑，公布投訴舉報電話、郵箱，拓寬網站、微信公眾號、手機客戶端等舉報功能，形成“人人可監督、時時可舉報”的立體監管網絡，凝聚社會合力推進打擊欺詐騙保專項治理工作。

(三)著力機制建設。各地要通過開展專項治理工作，認真總結經驗，加強重點、薄弱環節治理，逐步建立和完善重點問題領域的管理制度和工作機制。采取有效措施，鞏固治理成果，避免問題“反彈”，要將醫保基金監管工作從階段性活動逐步轉變成制度化、規范化管理，不斷健全監管機制，筑牢醫保基金安全防線。

各地在治理過程中要認真收集、分析總結典型案例和有效經驗，并及時上報。各縣市區要匯總轄區內專項治理工作情況，形成總結報告，于11月6日前報送至專項治理工作領導小組辦公室。

打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案及措施 4

重點聚焦“假病人、假病情、假票據”等欺詐騙保問題，強化對欺詐騙取醫保資金行為的高壓態勢。根據《昭通市醫療保障局昭通市公安局昭通市衛生健康委員會關于印發20XX年昭通市打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案的通知》(X醫保〔20XX〕54號)要求，結合我縣實際，特制定本工作方案。

一、工作目標

整治20XX年1月1日以來醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，構建多部門聯動機制，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，實現源頭防范，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。同時，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺性，進一步完善醫療保障治理體系，保障醫保基金安全。

二、組織領導

本次專項行動由縣醫療保障局牽頭，縣公安局、縣衛生健康局三部門共同組織，各鄉鎮配合專項行動檢查。縣級成立三部門共同參與專項行動領導小組，領導小組辦公室設在縣醫療保障局，組長由劉艷及羅明輝同志兼任，主要負責打擊欺詐騙保專項整治行動組織協調和工作對接等事宜。專項行動成員單位職責分工如下：

醫保部門：擬定專項行動方案并組織實施，全程跟蹤并匯總專項行動情況。具體負責對醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店服務行為和參保人員就醫購藥行為的檢查，負責跨省費用報銷票據和資料的核查，對專項行動中發現的違反醫療保障的行為實施協議處理、行政處罰，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。

衛健部門：督促醫療機構配合專項行動檢查。參與轄區內定點醫療機構醫療行為的檢查。對專項行動中發現的違規醫療機構、違規醫務人員依法依規進行處理。

公安部門：負責辦理醫保領域發生的依法由公安機關管轄的刑事案件;參與專項行動中涉嫌欺詐騙保檢查對象的進一步核查工作;會同相關部門加強醫保領域行政執法與刑事司法的銜接，依法打擊欺詐騙保個人、單位醫保犯罪行為。

三、專項行動內容

結合智能監控、日常審核稽核、大數據分析情況、投訴舉報線索，并隨機進行抽樣檢查，合理確定檢查對象對醫保基金使用情況開展檢查。針對有舉報線索的案例，開展重點檢查，一追到底。檢查重點如下：

(一)檢查定點醫藥機構

1、組織、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥、提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據等騙取醫保基金的行為;

2、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫保基金的行為;

3、虛構醫藥服務項目騙取醫保基金的行為等;

4、其他騙取醫療保障基金支出的行為。

(二)檢查參保人

1、使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥;

2、通過偽造、變造、涂改醫療發票及相關病例資料報銷醫療費用騙取醫保基金;

3、持醫保卡住院和門診結算轉賣藥品牟利的行為等;

4、其他騙取醫療保障基金支出的行為。

四、行動步驟

本次專項行動為期3個月，檢查時間從20XX年7月至9月。

專項檢查組對查實的違法違規案例，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對違反醫療保險協議約定的，經辦機構按協議約定進行處理，并對機構主要負責人和違規參保人員進行約談;同時，縣醫保部門會同衛健部門依法對違法違規行為進行行政處罰;對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀委監察委處理。縣級醫保經辦部門將梳理各種違規實例，整理醫療保障違規案例，按照規定程序向社會通報，形成宣傳輿論攻勢，對違法犯罪分子形成震懾，同時上報市專項行動領導小組辦公室。

五、工作要求

(一)高度重視，加強領導。本次專項行動是20XX年第一次聯合專項整治行動，切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好本次專項行動。縣鄉兩級相關部門要按照方案，認真組織實施，嚴格按要求確保完成檢查任務。對行動中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

(二)協調配合，形成合力。縣醫保部門要充分發揮牽頭作用，加強對專項行動的組織協調;縣鄉兩級相關部門要密切配合、加強聯動，做好工作銜接，要互通信息及時反饋工作動態，真正形成反欺詐專項行動的合力。

(三)嚴肅紀律，廉潔工作。在開展專項行動中，縣鄉兩級相關部門要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁泄露相關信息及處理決定，不得收受檢查對象的財物和宴請，不得因檢查影響醫療機構和藥店的正常工作秩序。

(四)嚴格要求，責任追究。在開展專項行動中，縣鄉兩級相關部門要全面落實基金監守執法責任制和問責制，認真履行監管治理責任，建立健全“該發現違規費用沒有發現是失職，發現違規費用沒有追回是瀆職”的責任倒查制度，對未履行，不當履行或違規履行監管職責，嚴肅追責問責。

(五)剖析總結，完善制度。專項行動結束后，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，加強源頭治理，在總結經驗的基礎上形成治理醫療保障領域欺詐騙保的長效機制。

打擊欺詐騙保專項整治行動實施方案及措施 5

縣醫療保險經辦中心、醫療保障信息中心、縣公安局刑偵大隊、各定點醫藥機構：

按照XX市醫療保障局、XX市公安局、XX市衛生健康委員會印發《關于20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動工作方案的通知》(遼醫保聯〔20XX〕4號)要求，建立健全全縣綜合監管體制，持續推進打擊欺詐騙保行為，保證醫保基金合理規范使用。縣醫療保障局聯合縣公安局、縣衛生健康局決定在全縣范圍內開展打擊欺詐騙保專項整治行動。具體工作安排如下：

一、時間范圍

專項整治行動范圍為全縣所有定點醫藥機構，時間從20XX年5月開始至20XX年12月結束。

二、整治內容

重點依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條等規定對欺詐騙保行為開展整治。其內容如下：

(一)誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用憑證;

(二)偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

(三)虛構醫藥服務項目;

(四)定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施的以下違法違規行為：

1、分解住院、掛床住院;

2、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

3、重復收費、超標準收費、分解項目收費;

4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;

5、為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

6、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算。

(五)其他騙取醫療保障基金支出的行為。

三、目標任務

20XX年專項整治主要目標是聚焦對“假病人”“假病情”“假票據”(以下簡稱“三假”)欺詐騙保行為開展專項整治。重點是要加強醫保與公安、衛健等部門協調配合，聯合開展行動，主要對2020年1月1日以來納入基本醫療保險基金支付范圍內所有醫藥服務行為、醫療費用，利用大數據查找并鎖定可疑線索進行數據比對分析，依法整治違法違規行為。

(一)查處騙保案件。要加強“行刑銜接”，運用醫保和衛健委等部門專業知識與公安機關偵查手段相結合，查處一批欺詐騙保案件，懲處一批違法犯罪欺詐騙保人員。

(二)曝光典型案例。要定期開展打擊欺詐騙保形勢分析，醫保和衛健部門對專項整治查處的欺詐騙保典型案件要梳理匯總，形成典型案例納入曝光平臺，給予公開曝光，提升社會對欺詐騙保行為識別能力，對欺詐騙保形成有效震懾。

(三)樹立先進典型。縣內各定點醫藥機構要自覺開展警示教育，主動落實自我管理主體責任，規范執業行為和內部管理服務。對認真履行服務協議、遵守法律法規，誠實守信、管理規范、服務優質的定點醫藥機構要樹立先進典型，進行通報表彰。

四、責任分工

縣醫療保障部門作為本次專項整治行動的牽頭單位，聯合縣公安局、衛健局對醫保定點醫藥機構開展聯合檢查。按照工作職能，具體分工如下：

(一)醫療保障部門負責對納入醫療保障基金支付范圍的醫藥服務行為和費用進行監管，依法查處違規違法行為。主要檢查內容為：

1、對定點醫藥機構資質、醫保醫師及執業藥師執業資格進行審核;

2、核實病例報告單與大型醫療設備診療行為是否相符等情況;

3、核實定點醫藥機構藥品和衛生材料等進銷存等情況;

4、通過大數據比對，確定疑似違規問題線索。

(二)公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保、非法經營藥品犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。

(三)衛健部門負責加強醫療機構和醫療服務行為監管，規范醫療機構及其醫務人員的醫療服務行為，對醫療機構和相關人員的違法行為依法處理。抽調醫療專家對大數據分析提供的疑似違規病例進行核查。

五、工作安排

(一)制定方案(5月10前)。醫療保障部門要主動加強與公安、衛生健康部門的溝通協調，根據《關于20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動工作實施方案的通知》(遼醫保聯[20XX]4號)文件要求，制定我縣《實施方案》并分別報縣公安局、縣衛生健康局備案。

(二)縣內檢查(5月11日-7月31日)。醫療保障部門會同相關部門對我縣所屬定點醫藥機構開展全覆蓋聯合檢查，對檢查的相關資料要認真匯總，注意保存，做到留痕留據，簽字蓋章確認;涉及違反《條例》第三十八條、第四十條的騙保行為，按照行政執法程序開展行政執法，確保基金監管工作落實到位。

(三)市級檢查及省級抽查。8月-9月，市醫療保障部門對縣內定點醫藥機構進行復核，聯合開展專項整治活動。10月—11月，省醫療保障部門對XX地區部分定點醫藥機構進行抽查復核。

(四)結果匯總(12月10日前)。縣醫療保障局會同縣公安、縣衛生健康部門根據全年檢查處理情況，對專項整治工作成果進行匯總，按照時限要求報市醫療保障局。

六、工作要求

(一)加強組織領導。醫療保障部門作為此次專項整治行動的牽頭單位，公安、衛生健康部門是專項整治行動的成員單位。縣醫療保障局與縣公安、衛生健康部門建立專項整治工作聯絡制度，成立工作領導小組(附件1)，建立主要負責同志親自抓，分管領導直接負責工作機制。

(二)強化信息共享。醫療保障部門與公安、衛生健康部門要切實增強政治意識、加強協調配合，在對定點醫藥機構開展立案偵查或行政執法檢查過程中，發現存在違法違規行醫執業及違規使用醫療保障基金的，對相關問題及線索信息要互通共享，及時移交，做到“一案多查，一案多處”，嚴厲打擊違法違規行為。

(三)重要線索要應查盡查。醫療保障部門要會同相關部門合理安排區域內重點問題線索排查和檢查時間，有計劃地分步推進，并做到對縣內所有定點醫療機構違規使用醫保基金專項治理全覆蓋。對收到投訴舉報和移交的重要線索要堅持問題導向，發揮與公安、衛生等相關部門聯合辦案優勢，深挖欺詐騙保犯罪行為，做到對重要問題線索的應查盡查。

(四)按時報送信息數據。市醫療保障部門將對我縣相關數據進行分析篩查，為打擊欺詐騙保提供信息可疑問題線索。醫療保障經辦機構要將每個月醫保基金征繳、結余、撥付、拖欠情況、兩定機構醫療保障基金使用情況向市醫療保障經辦機構申報，匯總后報市醫療保障局基金監管科備案。

醫療保障部門要及時匯總專項整治情況，總結專項整治行動好的經驗和做法，并于20XX年12月10日前將《20XX年打擊欺詐騙保專項整治行動情況統計表》(附件2)報送市醫療保障局。