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兒科門診病歷書寫范文

在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，我們憑著“質(zhì)量第一、病人第一”的理念，狠抓醫(yī)療制度規(guī)范化，深入學(xué)習(xí)和貫徹《xxx執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等，結(jié)合我院實際情況，采取切實可行的有效措施，加大醫(yī)療質(zhì)量管理力度，注重醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)道德教育，進(jìn)一步解放思想，更新觀念，提高服務(wù)效率，有力促進(jìn)醫(yī)療、教學(xué)與科研工作，為醫(yī)院的改革和發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本問題，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理、全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的首要任務(wù)。醫(yī)療質(zhì)量提高和醫(yī)療安全工作，取得了明顯的成效。

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量：我們根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理的要求，健全了三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了《醫(yī)療質(zhì)量控制方案》，修訂了《醫(yī)療質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制八大本，對病歷書寫制度、請示報告制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)分級制度、首診首科負(fù)責(zé)制度等醫(yī)療核心規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育引導(dǎo)批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，多措并舉，使我院的醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。

（二）醫(yī)療文書質(zhì)量：嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，對住院病歷、病程記錄及其相關(guān)資料的書寫提出進(jìn)一步的規(guī)范化要求，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，每月進(jìn)行一至二次質(zhì)量督導(dǎo)檢查，落實獎懲兌現(xiàn)，獎優(yōu)罰劣，使廣大臨床醫(yī)師的病歷書寫意識和書寫質(zhì)量大有提高。2005年住院病人數(shù)2670人次，比04年同比減少；歸檔病案2670份，甲級病歷2553份，甲級病歷率為；合格病歷2670份，合格率100%。各科室能夠比較及時地上繳病歷，現(xiàn)病歷能夠嚴(yán)格按《病歷書寫基本規(guī)準(zhǔn)》，規(guī)范及時地書寫現(xiàn)病歷和病程記錄；門診輸液觀察病歷基本能夠按要求完成。處方質(zhì)量也有不同程度的提高，每月隨機抽查5天處方，1—11月份平均合格率為。門診及住院科室的各項基礎(chǔ)登記也能夠按要求進(jìn)行，基本符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。

（三）醫(yī)技科醫(yī)療質(zhì)量：加強醫(yī)技人員技術(shù)培訓(xùn)及服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)，注重檢測結(jié)果的符合率及準(zhǔn)確率的監(jiān)測，不斷增設(shè)新項目以滿足臨床需要。其中檢驗科今年新開展了甲肝抗體、丙肝抗體及xxx螺旋體檢測項目，適應(yīng)了臨床輸血安全的需要。注重同臨床一線科室的溝通和交流，積極地參加了室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)評活動，取得優(yōu)良成績，順利通過了省臨檢中心的考核驗收。放射科規(guī)范了晨會閱片制度和堵漏差錯和糾錯制度，有效地防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

（四）門診部醫(yī)療質(zhì)量：門診部經(jīng)過醫(yī)院對其分解經(jīng)濟(jì)指標(biāo)后，門診醫(yī)生的責(zé)任意識、風(fēng)險意識和競爭意識都有明顯提高，能夠嚴(yán)格遵守首診首科負(fù)責(zé)制，認(rèn)真地進(jìn)行門診登記和門診處方書寫，連續(xù)五個月的處方質(zhì)量檢查結(jié)果顯示，門診處方書寫合格率達(dá)，門診人次和經(jīng)濟(jì)收入也有明顯的增高。

（五）醫(yī)療安全工作：今年五至七月，我院發(fā)生了幾起醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科及時地進(jìn)行了協(xié)調(diào)解決，使醫(yī)院的損失減小到最小的限度。隨后，醫(yī)務(wù)科針對醫(yī)院連續(xù)發(fā)生數(shù)起醫(yī)療糾紛的情況，認(rèn)真進(jìn)行了剖析，制定了《醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案》，加強對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技術(shù)能力培訓(xùn)，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的學(xué)習(xí)，七、八月份，舉辦了急診系列知識培訓(xùn)，加強了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，十月份，還舉辦了《醫(yī)療事故防范和處理》的專場講座，結(jié)合身邊的或本院發(fā)生的典型案例進(jìn)行剖析，教育廣大醫(yī)務(wù)人員如何有效地防范醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。十一月底，我們還組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等衛(wèi)生專業(yè)法律法規(guī)，在全院上下掀起學(xué)法懂法守法的熱湖。通過我們的努力，有效扼制了醫(yī)療糾紛頻頻發(fā)生的勢頭。

（一）繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：

1、將繼續(xù)教育納入我院的工作計劃，注重院內(nèi)外人員培訓(xùn)及宣教。今年我院共派出5人外出到省內(nèi)外三級醫(yī)院?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)，派出各類短期學(xué)習(xí)班近20人次，已進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)束回院的幾位醫(yī)生能將學(xué)到的新知識新技術(shù)很快應(yīng)用于臨床，積極開展工作，對提高我院的醫(yī)療技術(shù)水平，起到較大作用。

2、今年我院有近10人參加各類成人高考及學(xué)歷轉(zhuǎn)化教育。

4、舉辦學(xué)術(shù)培訓(xùn)班兩期，取得圓滿成功。舉辦了一期中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)班，有來自全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的60多位中醫(yī)醫(yī)生參加了培訓(xùn)；11月下旬，我院又承辦了市級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目十堰市康復(fù)醫(yī)學(xué)會2005年年會暨學(xué)術(shù)交流大會，共有90余人參加會議。

（二）三基訓(xùn)練和教學(xué)工作。

（三）科研工作：今年我院申報了三項科研項目，其中針刺加液體張力療法治療椎動脈型頸椎病項目已經(jīng)通過省級鑒定，頸動脈注射益氣活血藥物治療腦梗塞及破瘀膠囊治療血栓性疾病兩項科研項目也已正式立項，此項工作開創(chuàng)了我院科研工作的先河。

1、利用《鄖縣電視臺》和《鄖陽通訊》等新聞媒體擴(kuò)大醫(yī)院的品牌宣傳，分別在《鄖陽電視臺》的《健康視線》、《鄖陽新聞》制做專題和新聞16期，并在《十堰電視臺》的《車城新聞》欄目發(fā)稿一篇，在《鄖陽通訊》中發(fā)稿30余篇，同時在《鄖陽新聞》中進(jìn)行醫(yī)院形象廣告宣傳，使鄖縣中醫(yī)院的品牌深入人心。

2、開展形式多樣的健康教育工作：各病區(qū)及門診共出宣傳欄2期。印制了二十多種常見疾病的健康教育處方，并在各病區(qū)和門診向患者免費發(fā)放，結(jié)合電視媒體進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，受到廣大群眾的歡迎。

1、組織有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)到貧困邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村為當(dāng)?shù)厝罕娏x診共9次，配合縣衛(wèi)生局、紅十字會等分別到鄖陽路和鄖陽廣場等地進(jìn)行義診活動，共為病人診治150余人次，并分發(fā)健康教育處方，深受群眾好評。

2、今年組織各企事業(yè)單位及人壽保險公司體檢約1144人，方便了廣大人民群眾健康體檢的需求，受到人民群眾的好評，取得了社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙豐收。

醫(yī)務(wù)科在2005年工作中雖然取得一定成績，但還需進(jìn)一步努力加強，在新的一年里，爭取為我院的醫(yī)療改革和建設(shè)做出更大的貢獻(xiàn)。

外傷門診病歷書寫范文

2015年即將結(jié)束，我診所在上級主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真做到依法執(zhí)業(yè)，為群眾提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)將診所年度工作總結(jié)如下：

一、我診所《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可*》核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)科目是科，在開展診療活動中，能夠嚴(yán)格按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，沒有超范圍行醫(yī)，沒有違法開展靜脈用*。

二、診所現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師人，執(zhí)業(yè)護(hù)士人，已經(jīng)辦理執(zhí)業(yè)注冊手續(xù)，取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)*書。

三、診所各項管理規(guī)章制度完善，并按照要求上墻公布。制定有醫(yī)師和護(hù)士崗位職責(zé)，制定有診療、護(hù)理技術(shù)規(guī)范。

四、熱情周到為病人服務(wù)，關(guān)心病人疾苦，耐心細(xì)致詢問病情，認(rèn)真進(jìn)行檢查、診斷和治療。全年診療患者人次，沒有發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。

五、能夠按照規(guī)定使用醫(yī)療文書，配備有門診日志、處方、門診病歷、轉(zhuǎn)診登記本、傳染病登記本、消毒登記本、一次*使用醫(yī)療器械毀形登記本和收費*等，對就診病人進(jìn)行登記，書寫門診病歷，用*開具有處方。

六、加強自身*品采購和保管工作，使用的*品全部從具有*品經(jīng)營資質(zhì)的企業(yè)購進(jìn)，購進(jìn)*品有*。不向非法企業(yè)和個人購買*品，不使用假冒偽劣*品和過期、變質(zhì)*品，確保臨床醫(yī)療用*安全。

中醫(yī)門診病歷書寫范文

1、科室應(yīng)有一名副高以上醫(yī)生分工負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)門診工作。

2、參門診工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在眼科門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，人員調(diào)換時，應(yīng)與住院總及門診部共同商量。

3、門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按醫(yī)院要求派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任。

4、對疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。

5、科室主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。

6、對某些疑難病或需要*組會診的疾病，應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)相應(yīng)*組門診。

7、對*人、殘疾人、重病人及有老年*的病人，應(yīng)提前安排門診。

8、對病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡明扼要準(zhǔn)確的記載病歷?？剖屹|(zhì)控組應(yīng)定期檢查門診病歷質(zhì)量。

9、門診應(yīng)及時與病房聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用有計劃的收治病人。

10、加強檢查做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。

11、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病人、態(tài)度和藹，有禮貌，耐心的解答問題。盡量簡化手續(xù)，有計劃的安排病人就診。

12、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊、改善候診環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育和優(yōu)生學(xué)知識。

13、門診醫(yī)師應(yīng)采用療效可靠、經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用*、合理用*，盡可能減輕病原的負(fù)擔(dān)。

感冒門診病歷書寫范文

降溫和甲型流感疫情蔓延撞到了一塊，讓很多市民對感冒保持了較高的警惕。記者昨天在主城區(qū)多家了解到，感冒患者呈上升趨勢，各大醫(yī)院接診的感冒發(fā)燒病人不斷增多。

這幾天，重醫(yī)附一院、附二院以及兒童醫(yī)院等醫(yī)院的門診量比以往都有所增長，主要集中在發(fā)熱門診。“上周六，有32個發(fā)熱病人，周日則上升到40人?！敝蒯t(yī)附一院發(fā)熱門診朱玉亮說，由于氣溫下降，上周末感冒發(fā)燒的病人比平時增長了近30%。他說，這中間，以14—17歲的學(xué)生為主。盡管成人看發(fā)熱門診的量也有所增長，但不如學(xué)生群體這么明顯。

重醫(yī)附一院急診科兩位醫(yī)務(wù)人員的小孩分別在主城區(qū)兩所重點中學(xué)念書，也因感冒發(fā)燒放假回來治療?！拔液⒆影嗌?0多個學(xué)生都回家治病了?！奔痹\科長古女士說，孩子回來治療三天燒退了，昨天又返回上課。與古女士孩子有著類似情況的，還有部分小學(xué)生，體溫計一測，超過正常體溫就必須回家接受治療。

感冒患者隊伍“壯大”得最快的當(dāng)數(shù)兒童醫(yī)院了。在兒童醫(yī)院，周末的門診就診量創(chuàng)下新高，上周六的門診量為5380人，周日為4790人，打主力的依然是感冒患兒。由于適逢周末，家長都帶著孩子前來看病和打針輸液，試圖一下將感冒“搞定”。

“大家對感冒變得更加敏感了?！痹撛横t(yī)務(wù)部門相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，昨天的門診量有所下降，但門診接診依然緊張。在天氣降溫以及甲流蔓延的影響下，普通上呼吸道感染、普通流感和甲流都占有一定比例。

與此同時，市疾控中心每天的檢測量也增多了。“以前是零零星星的，現(xiàn)在一送就是10幾20個來?！笔屑部刂行挠嘘P(guān)人士透露，主城區(qū)哨點監(jiān)測醫(yī)院以及主城區(qū)疾控機構(gòu)的流感送檢密度明顯大于從前。

眼科門診病歷書寫范文

門診是醫(yī)院的前沿，處理好門診工作對于樹立醫(yī)院形象、疾病的診斷、治療、促進(jìn)疾病康復(fù)，減少醫(yī)療糾紛有著重要意義。而眼科門診在各科門診中有其獨特性。眼科的病種、用藥、及給藥途徑較多，護(hù)理技術(shù)相對復(fù)雜。這樣眼科門診相應(yīng)的護(hù)理工作對眼科患者的初診、復(fù)診，對病情的康復(fù)有著至關(guān)重要的作用。我科在常規(guī)的護(hù)理工作中滲透了人性化服務(wù)，有效地提高了工作質(zhì)量。

1環(huán)境。

眼科門診應(yīng)寬敞、明亮、整潔、安靜。以便醫(yī)生初步診斷及檢查視力。眼科門診病人以兒童少年、老人居多，家屬相應(yīng)也多，這需要候診區(qū)和診療區(qū)分開，以免影響正常秩序，同時要求醫(yī)護(hù)人員要樹立良好的形象，衣帽整潔，以飽滿的精神狀態(tài)接診，不可將不良情緒帶到工作中。運用規(guī)范的語言及行為，稱呼要禮貌，說話輕柔和藹，言語親切，體現(xiàn)出對患者的尊重和關(guān)心，以消除患者及家屬的不良情緒，獲得他們的認(rèn)同與支持。

…………余下全文。

中醫(yī)門診病歷

一年來，衛(wèi)生院在市衛(wèi)生局以及鎮(zhèn)黨委政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，全國中藥先進(jìn)單位創(chuàng)建工作順利驗收達(dá)標(biāo)，整體中醫(yī)工作取得了較為滿意的成績。目前我鎮(zhèn)的中醫(yī)藥工作呈現(xiàn)著良好的局面，不論從認(rèn)識上還是從具體工作上都有一個全面的提高。在突出抓好中醫(yī)工作硬件設(shè)施的同時，不斷和完善中藥工作的軟件質(zhì)量建設(shè)，為迎接鄉(xiāng)鎮(zhèn)示范中醫(yī)科的創(chuàng)建，進(jìn)一步作出了不懈的努力。

惠及千家萬戶，更好地滿足廣大群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求。

積極推進(jìn)中醫(yī)藥機構(gòu)特色文化建設(shè)，在環(huán)境、建筑、服務(wù)和管理等方面體現(xiàn)了中醫(yī)藥文化特征，逐步實現(xiàn)院有文化、科有特色、醫(yī)有專長。通過多種形式，廣泛開展中醫(yī)藥科學(xué)文化普及教育，注重輿論引導(dǎo)，營造了全社會尊重、保護(hù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)知識和關(guān)心、支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的良好氛圍。

醫(yī)院定期進(jìn)行中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論知識學(xué)習(xí)，安排專業(yè)人員講課，并使之規(guī)范化、制度化，各科醫(yī)生均參加了聽課。利用村衛(wèi)生室人員召開例會之際，安排了一些適當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)知識培訓(xùn)，從而不斷提高中醫(yī)理論水平。

選送一批中醫(yī)藥人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，積極組織中醫(yī)藥學(xué)術(shù)講座，多渠道提升中醫(yī)藥人員業(yè)務(wù)水平。積極開展師帶徒活動，傳承好祖國醫(yī)學(xué)珍貴精粹。以提升自主創(chuàng)新能力、提高臨床療效為目標(biāo)。派出部分西醫(yī)醫(yī)師出去進(jìn)修中醫(yī)，回院后就開設(shè)中西醫(yī)結(jié)合門診。切實調(diào)動了中醫(yī)藥人員工作積極性，推動中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。

對獨立的標(biāo)準(zhǔn)化中藥房，配備相應(yīng)的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，并推廣和使用適宜中醫(yī)藥技術(shù)。實現(xiàn)將中醫(yī)藥規(guī)范建設(shè)向村衛(wèi)生室延伸的計劃，積極開展中醫(yī)藥預(yù)防保健知識宣傳和上門服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭衛(wèi)生、老年保健、疾病預(yù)防等服務(wù)工作中的作用。

今年加大了對中醫(yī)工作經(jīng)費的投入，20xx年以來市衛(wèi)生局分批相繼對我鎮(zhèn)中醫(yī)藥扶持補助經(jīng)費專項撥款共計元（其中村級中醫(yī)補助元）。除對各衛(wèi)生室的中醫(yī)設(shè)備器材購置投入分配外，根據(jù)我院實際需要，先后用于中醫(yī)小區(qū)、中醫(yī)病房建設(shè)的投入，添置更新了中藥廚2個、多功能理療機1臺、多功能腰椎牽引床1臺、科室空調(diào)等硬件設(shè)施，以及中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣、中醫(yī)預(yù)防保健、健康教育及科普宣傳等。堅持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范建設(shè)、突出中醫(yī)特色的原則，加快基礎(chǔ)設(shè)施改造。從而改善了我院中醫(yī)藥基礎(chǔ)服務(wù)條件，保持中醫(yī)藥工作的連續(xù)性和可持續(xù)性發(fā)展。

在原有設(shè)施的基礎(chǔ)上，年初增添、更新了小型粉碎機、切片機等醫(yī)療設(shè)備，各村衛(wèi)生室配備一定數(shù)量的中醫(yī)器材，所有衛(wèi)生室配齊了針灸、掛圖、火罐等用品。爭取在下一年度進(jìn)一步加大對中醫(yī)小區(qū)的投入。

?？平ㄔO(shè)。為使醫(yī)院的整體中醫(yī)藥工作開展得更好，特聘請了知名中醫(yī)醫(yī)師來我院常年開設(shè)中醫(yī)?？崎T診，不但提高了醫(yī)院的知名度，同時帶動全院的整體水平。

督促和指導(dǎo)村衛(wèi)生室的中醫(yī)藥工作，充分發(fā)揮對村級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與技術(shù)支持作用，使各村衛(wèi)生室均能運用中醫(yī)基本知識對常見病，多發(fā)病正確診治，并能開展針灸、拔火罐等技術(shù)。并每月按時出一期中醫(yī)藥方面的黑板報，并及時更新。

加強中醫(yī)門診病歷、住院病歷的質(zhì)量管理，中醫(yī)管理科人員經(jīng)常深入科室，對中醫(yī)門診病歷、住院病歷、門診登記及處方書寫不定期進(jìn)行檢查督促、指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，從而達(dá)到中醫(yī)病歷和處方書寫符合規(guī)范化要求，中醫(yī)科診斷率和好轉(zhuǎn)率、治愈率較以前有較大的提高。中醫(yī)加工炮制已步入正常軌道，達(dá)到規(guī)范化要求，中藥飲片達(dá)360多種，中西藥、中草藥擺放整齊、收類有序，無霉變、蟲蛀。各村衛(wèi)生室均配備100中以上中草藥、50種以上中成藥，并能利用中醫(yī)或針灸理論為患者服務(wù)，同時還能積極開展中醫(yī)藥進(jìn)行防病治病工作。

醫(yī)科創(chuàng)建工作為契機，采取積極有效的措施，不懈努力，更新觀念、開拓創(chuàng)新，不斷加強理論學(xué)習(xí)、增強實踐技能、開展新技術(shù)、注意人才培養(yǎng)與引進(jìn)、合理分配中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人力資源、引進(jìn)先進(jìn)診療設(shè)備、提高醫(yī)德醫(yī)風(fēng)修養(yǎng)，為每一位傷病員服務(wù)，我院的中醫(yī)藥事業(yè)必將迎來新的發(fā)展機遇、技術(shù)層面必將更上一個新的臺階、為患者提供的中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)必將更為優(yōu)質(zhì)而全面。

門診手術(shù)病歷書寫范文

您好！

本人在本年度的針灸臨床工作中，牢固樹立為人民服務(wù)的思想，急患者之所急，想患者之所想，認(rèn)真做好各項業(yè)務(wù)性工作及事務(wù)性工作，全面貫徹執(zhí)行上級領(lǐng)導(dǎo)安排和布置的各項任務(wù)，全面履行了一名醫(yī)師的崗位職責(zé)要求述職如下。

一、貫穿一條主線，情為群眾所系。

本著“救死扶傷，治病救人，全心全意為人民服務(wù)”的宗旨，恪盡職守，任勞任怨，對技術(shù)精益求精，刻苦鉆研，時刻嚴(yán)格要求自己，踐行了一名醫(yī)務(wù)工作者的神圣職責(zé)。在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項工作制度、診療常規(guī)，一絲不茍診治每一位患者，自任職以來，本人精心診治上萬名患者，總有效率為98%以上，從未發(fā)生任何醫(yī)療事故。

二、堅持兩個導(dǎo)向，營造和諧氛圍。

首先堅持正確的政治導(dǎo)向。認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針政策，與黨保持高度一致；同時本人以身作則，遵紀(jì)守法，積極工作，勤奮學(xué)習(xí)，能全面、熟練地履行崗位職責(zé)，積極承擔(dān)醫(yī)療、預(yù)防、科研及培養(yǎng)指導(dǎo)下級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的任務(wù)，團(tuán)結(jié)協(xié)作，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，工作任勞任怨，嘔心瀝血，多次被評為優(yōu)秀工作者。其次堅持良好的環(huán)境導(dǎo)向。

在本人分管的范圍里，結(jié)合工作實際，以人的健康為中心，緊緊圍繞預(yù)防為主、防治結(jié)合的原則，以完善制度為基礎(chǔ)、以提高醫(yī)技為保障，以端正醫(yī)風(fēng)為前提，以重點人群的規(guī)范管理為主線，注重服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量，以老年人、慢性病人等為重點，健全規(guī)章制度，完善服務(wù)功能，規(guī)范運作管理，充分發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療資源，建立起了集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)“六位一體”的服務(wù)模式，為群眾創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)條件，為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)建昂揚向上、奮發(fā)有為的干事環(huán)境，做到人盡其才、才得其位、位創(chuàng)其績。

三、做到三個必須，塑造良好形象。

第一必須有寬廣的胸懷。海納百川，有容乃大。作為醫(yī)生，對于患者的責(zé)難，同事之間的誤解等要有正確的態(tài)度和心胸，以誠待人，以理服人，才能凝聚成一個團(tuán)結(jié)和睦的集體。其次必須有嚴(yán)格的自律。認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的路線方針政策，求真務(wù)實，清正廉明；不該說的不說，不該許的諾不許，不讓千里長堤潰于蟻穴。

第三必須有高遠(yuǎn)的境界。一個好的醫(yī)生必須立足長遠(yuǎn)，有前人栽樹、后人乘涼、敢當(dāng)人梯的覺悟，有新竹高于舊樹枝的勇氣，有敢于創(chuàng)新的膽略，有俯首甘為孺子牛的情操，用明天的眼光做今天的事情，多做基礎(chǔ)工作，多干惠民實事。

四、抓住四個關(guān)鍵，提高服務(wù)水平。

在業(yè)務(wù)上，本人刻苦鉆研業(yè)務(wù)知識，一絲不茍，盡職盡責(zé)完成本職崗位所承擔(dān)的工作任務(wù)，工作成績突出，成為本單位針灸骨干。開展了針灸治療內(nèi)、外、婦、兒常見病、多發(fā)病的診治，對某些慢性頑固性疾病，采用自己獨特的手法，取得了很好的效果。

尤其擅長治療各種疼痛(頸肩腰痛、三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、痛經(jīng)……)、神經(jīng)性耳聾耳鳴、面癱、腰椎間盤突出、失眠、中風(fēng)后遺癥等。一年來，通過大量病例觀察，運用獨特的治療方法，取得了事半功倍的效果，撰寫了“淺刺電針加頻譜治療早期面癱臨床觀察”、“淺刺夾脊穴加頻譜治療腰椎間盤突出臨床觀察”等論文，并相繼在省級刊物上發(fā)表。

對處在中醫(yī)理論前沿的“經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的實質(zhì)”進(jìn)行探索，并發(fā)表論文，其論點被日本一學(xué)者在實驗研究中證實。本人在臨床中，深感患者恐懼針刺疼痛，經(jīng)反復(fù)研究實踐，創(chuàng)立了“無痛”針法，使患者樂于接受，深受好評。針對部分無法行走的偏癱患者，本人無償上門服務(wù)，精心診治，直至患者可到門診就診，曾多次收到患者表揚信。

在科研教學(xué)上，積極配合本單位其他人員，開展科研活動，先后參與了高血壓、糖尿病普查研究工作，參與本市一年一度的科技活動周，完成了多項科研項目。在教學(xué)上本人堅持培養(yǎng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師實踐操作，組織指導(dǎo)本專業(yè)的技術(shù)工作和科研工作，近年來，本人對“神經(jīng)性耳鳴、耳聾”的診治做了進(jìn)一步研究，療效有了新的突破。

在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上，本人深切認(rèn)識到一名合格醫(yī)生應(yīng)具備的素質(zhì)和條件，努力提高自身業(yè)務(wù)水平，不斷加強理論學(xué)習(xí)，通過訂閱大量書刊，學(xué)習(xí)有關(guān)針灸指示，寫下大量讀書筆記，經(jīng)常參加國家級及省市內(nèi)舉辦的學(xué)術(shù)會議，聆聽著名專家學(xué)術(shù)講座；積極參加各種學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，充實了自己的理論指示，為更好地使理論與實踐相結(jié)合提供了扎實保證。

在管理上，本人在今后的工作中，本人將更加刻苦學(xué)習(xí)，認(rèn)真履行職責(zé)，開拓創(chuàng)新，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，為祖國醫(yī)學(xué)發(fā)展貢獻(xiàn)畢生力量！

述職人：x。

中醫(yī)門診病歷

三年以上工作經(jīng)驗|女|27歲(1983年7月1日)。

居住地：北京。

電話：139********(手機)。

e-mail：585858@。

最近工作[1年]。

公司：北京xx醫(yī)院。

行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。

職位：中醫(yī)科醫(yī)生。

最高學(xué)歷。

學(xué)歷：碩士。

專業(yè)：臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)。

學(xué)校：上海中醫(yī)藥大學(xué)。

自我評價。

開朗、熱情、有團(tuán)隊精神。

求職意向。

到崗時間：三個月后。

工作性質(zhì)：全職。

工作經(jīng)驗。

2009/6--2010/6：上海xx醫(yī)院(500人以上)[1年]。

所屬行業(yè)：醫(yī)療/護(hù)理/保健/衛(wèi)生。

1、參與xx醫(yī)院針灸門診夏季進(jìn)行的“冬病夏治”，穴位敷貼治咳嗽、哮喘的治療實踐和臨床病例觀察。

2、參與xx醫(yī)院針灸門診冬季進(jìn)行的“保健灸”療法，對脾腎虛寒、手足寒冷等癥狀治療實踐并進(jìn)行臨床病例觀察。

3、參與xx醫(yī)院針灸門診進(jìn)行的“針灸治療面癱”的病例收集和臨床療效觀察。

4、作為技術(shù)指導(dǎo)參與xx醫(yī)院肝病病房進(jìn)行的“腕踝針對減輕tace術(shù)后反應(yīng)”的臨床療效觀察。

教育經(jīng)歷。

2007/9--2010/6上海中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)碩士。

2008/12醫(yī)師資格證書。

語言能力。

英語(熟練)聽說(熟練)，讀寫(熟練)。

英語等級：英語六級。

處方門診病歷

第一章基本要求。

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

第六條病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

第十條病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則。

第十一條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容。

第十二條門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十五條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

第十六條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫(yī)師處方權(quán)科主任提出，主管院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關(guān)科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)生更改并蓋章或簽字后再配發(fā)。凡處方不合規(guī)定或簽字不清楚者，藥劑科有權(quán)拒絕配發(fā)。

3．有關(guān)毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調(diào)劑室可拒絕調(diào)配，如屬特殊配伍，醫(yī)師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應(yīng)注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數(shù)、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規(guī)定的“克”制。中西藥都要標(biāo)明劑型，數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)日有效，超過期限需經(jīng)醫(yī)師更改日期，并重新簽字方可調(diào)配。醫(yī)師不得為自己開處方。

6．處方規(guī)格應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法、醫(yī)師、藥價、調(diào)配人、核對、發(fā)藥等各類人員經(jīng)手處方時應(yīng)簽字或蓋章。

7．處方內(nèi)容包括藥品名稱、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫(yī)師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應(yīng)以《中國藥典》及衛(wèi)生部（省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳〈局〉）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)銷毀。

10．對違反規(guī)定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報告院長（業(yè)務(wù)副院長）、或主管部門檢查處理。

11．對于國家規(guī)定的自費藥，應(yīng)另立處方或做出標(biāo)志以便區(qū)別。

門診病歷管理規(guī)定

門診的病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，那么對病歷有什么管理規(guī)定呢?下面本站小編給大家介紹關(guān)于門診病歷管理規(guī)定的相關(guān)資料，希望對您有所幫助。

(一)門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

(二)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

(三)除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。

(四)因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得復(fù)印、不得帶走、不得泄漏患者隱私。

(五)建立住院病歷編號制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁碼。

(六)患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

(七)住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管(但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?。

(八)住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

內(nèi)科門診病歷

呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點：

（一）病史。

1．一般項目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。

2．現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳嗽應(yīng)詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困難則應(yīng)詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過程中每天觀察。

3．過去史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時間無癥狀休征，則應(yīng)放在過去史中。

4．個人史應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。

（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點詳細(xì)檢查，肺部的陽性和陰性體征均應(yīng)逐項具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，心臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、心尖部心音強弱、雜音。老年人由于動脈硬化或高血壓，一般a2＞p2。但肺氣腫、肺心病時由于肺動脈高壓，可表現(xiàn)a2＞p2或p2=a2，故應(yīng)注意p2和a2的關(guān)系；慢支、肺氣腫、肺心病時應(yīng)注意劍突下搏動、心音及雜音情況。注意聽頸靜脈回流情況。背部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾等。

（三）檢驗及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)及其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者，可能時均應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核，反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他，如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對肺炎病例而有支原體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗、鉤體凝溶試驗、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對診斷是很有幫助的。胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝片，必要時可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。

肺部疾患時可同時影響或并發(fā)其他臟器病變，或引起身體其他部位的損害；肺部疾患也可能為全身疾患的一部分，或其他臟器的病變累及肺部，因此在詢問病史、體格檢查、檢驗及器械檢查時，均應(yīng)開闊思路，綜合分析、判斷，而不能僅局限于胸部疾患。

社區(qū)門診病歷范文

每個應(yīng)屆畢業(yè)生在學(xué)校畢業(yè)前都需要進(jìn)行畢業(yè)實習(xí)，以下是由中國人才網(wǎng)提供一篇實習(xí)心得范文，提供給應(yīng)屆畢業(yè)生寫心得時參考所用。更多實習(xí)材料盡在shixi/。

二門診的一周很快就過去了，這七天里，我對社區(qū)醫(yī)院的環(huán)境有了一個粗略的印象，也讓我有了一些思考。

大概是受小的時候家屬區(qū)里的醫(yī)務(wù)室的溫馨環(huán)境的影響，我一直在心中保留著做一個社區(qū)醫(yī)生的小愿望。因為我覺得社區(qū)醫(yī)生有更多的時間和精力和患者的家庭形成良好的信任和情感基礎(chǔ)，這在中國這一特定的環(huán)境下，非常有助于提高患者的就醫(yī)依從性。門診的患者每天來來去去，其中有很多患者，不過是走馬觀花的看醫(yī)生，并沒有好的依從性，這一點對于中國廣大的慢性病患者是非常不好的;還有一些患者對于醫(yī)生有著強烈的不信任感，這與現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境不無關(guān)系，但也與醫(yī)生因為自身工作繁忙，沒有時間和精力與患者進(jìn)行良好的溝通有關(guān)。對于這兩點問題，我一直認(rèn)為，有責(zé)任感和醫(yī)術(shù)高超的社區(qū)醫(yī)生是一種解決問題的方法。

在社區(qū)門診的這些天，讓我對這一點有了更多的信心，因為我在這里收獲了很多知識和感動。

二門診的老師們，學(xué)識都很淵博，很受患者尊重。這也是我很喜歡全科醫(yī)生的一點，他們看上去都親切而低調(diào)，但他們卻是有著大醫(yī)院?？漆t(yī)生不能小覷的廣博的知識，看似信手拈來的功夫，卻是患者就診的第一道守護(hù)者。雖然看每個病人的時間還是有限，但是他們還是比?？漆t(yī)生多了一份熱情和親切，對患者的教育和指導(dǎo)也要多一些。尤其是很多患者已經(jīng)在大醫(yī)院就過醫(yī)，他們在二門診開藥的同時，醫(yī)生們也不錯過任何宣教的機會，這一點，使我更加堅信，也許大醫(yī)院的醫(yī)生對于最新的知識有著更深入的了解，用藥更有把握，但是社區(qū)醫(yī)生在患者教育這方面所起的作用是絕不亞于他們的。

很遺憾，給我安排入戶的那天并沒有入戶，所以我失去了一次很好的深入了解社區(qū)醫(yī)生工作的機會。但是那天在兒童保健的智力篩查門診，我還是更加深刻的感受到了社區(qū)醫(yī)生在患者的基礎(chǔ)保健工作中的不可替代的重要作用，也讓我回憶起了小時候在家屬區(qū)里醫(yī)務(wù)室里疫苗接種或是看病的溫馨經(jīng)歷?？梢韵胍?，入戶這種更加體貼周到的醫(yī)療行為，對于很多醫(yī)療觀念比較淡薄的患者的母嬰健康保障是非常有必要的。

當(dāng)然二門診有很多好處，我還是感受到了一些不得不面對的問題?？傮w上，二門診還是北醫(yī)三院的一部分，所以綜合水平是很好的，這帶來了很多除了一萬五千人的社區(qū)居民以外的臨近的社區(qū)患者。雖然很多患者在家門口就能看上病，十分方便，但是如此龐大的患者群體，每個診室還是門庭若市，患者還是要等待，醫(yī)生們也是很忙碌，每個病人獲得的時間并沒有比大醫(yī)院多上多少，醫(yī)生們與患者也并不是特別熟悉，對患者的宣教也不是特別有效，這一點讓我覺得還是有點小遺憾的。但是這個也許是國內(nèi)現(xiàn)在醫(yī)療條件不均衡下的必然產(chǎn)物，所有好的醫(yī)院都是人山人海，二門診也不除外。依托著三院的強大的支持，二門診的醫(yī)生們有了較好的再教育的條件，但是相對于大醫(yī)院的?？漆t(yī)生，他們還是少了許多參加高水平研討會和國際會議等高水平的學(xué)習(xí)機會。所以在治療上，很可能會有一些與?？漆t(yī)生不同的治療意見，這點不僅會不利于患者的治療，也不利于全科醫(yī)生自己的成長。與此相應(yīng)的，在這個化驗檢查對高精醫(yī)療檢驗儀器高度依賴的時代，社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院也有一定差距，這個也是限制社區(qū)醫(yī)院的診療范圍的一個因素吧。

新的醫(yī)療改革正在進(jìn)行，我這短短一周的實習(xí)感受使我相信，社區(qū)醫(yī)院作為醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，會越來越受到重視，獲得越來越多的醫(yī)療資源，發(fā)揮越來越大的作用。

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門診病歷管理規(guī)定

中醫(yī)骨傷門診病歷

姓名：年齡：歲性別：民族：族職業(yè)：科別：就診時間：年月日主訴：

既往史：藥物過敏史：現(xiàn)病史：體格檢查：輔助檢查：診斷：1.中醫(yī)診斷：

2.西醫(yī)診斷：

處理：

1.治療原則：

2.治療處方：

3.煎法：

4.注意事項：

5.調(diào)護(hù)。

醫(yī)生簽名：

中醫(yī)門診病歷范文全

目前，電腦對人們的重要性那是不言而喻的，但是同時也會給人們的生理和心理方面都有影響的，為此科學(xué)使用電腦，減少電腦和網(wǎng)絡(luò)的危害是十分必要的。電腦族久坐電腦前的保健注意項：

1.增強自我保健意識。

工作間隙注意適當(dāng)休息，一般來說，電腦操作人員在連續(xù)工作1小時后應(yīng)該休息10分鐘左右。并且最好到操作室之外活動活動手腳與軀干。平時要加強體育鍛煉，增強體能，要定期進(jìn)行身體檢查和自我心理測定。

2.注意工作環(huán)境。

電腦室內(nèi)光線要適宜，不可過亮或過暗，避免光線直接照射在熒光屏上而產(chǎn)生干擾光線，工作室要保持通風(fēng)干爽，能使那些有害氣體盡快排出，盡量用非擊打式打印機減少噪音。

3.注意正確的.操作姿勢。

應(yīng)將電腦屏幕中心位置安裝在與操作者胸部同一水平線上，最好使用可以調(diào)節(jié)高低的椅子。坐著時應(yīng)有足夠的空間伸放雙腳，不要交叉雙腳，以免影響血液循環(huán)。

4.注意保護(hù)視力。

要避免長時間連續(xù)操作電腦，注意中間休息。要保持一個最適當(dāng)?shù)淖藙荩劬εc屏幕的距離應(yīng)在40-50厘米，使雙眼平視或輕度向下注視熒光屏，這樣可使頸部肌肉輕松。

5.注意補充營養(yǎng)。

電腦操作者在熒光屏前工作時間過長，視網(wǎng)膜上的視紫紅質(zhì)會被消耗掉，而視紫紅質(zhì)主要由維生素a合成。因此，電腦操作者應(yīng)多吃些胡蘿卜、白菜、豆芽、豆腐、紅棗、橘子以及牛奶、雞蛋、動物肝臟、瘦肉等食物，以補充人體內(nèi)維生素a和蛋白質(zhì)。

6.注意保持皮膚清潔。

電腦熒光屏表面存在著大量靜電，其集聚的灰塵可轉(zhuǎn)射到臉部和手的皮膚裸露處，

7.電腦族可多喝。

綠茶、菊花茶。長期使用電腦者，易患眼病。專家認(rèn)為，平時多喝綠茶可起到一定的抗輻射作用。此外，菊花對治療眼睛疲勞、視力模糊有很好的療效。

耳鼻喉門診病歷范文

為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定》，為進(jìn)一步提升貧困縣縣級醫(yī)院服務(wù)能力，助力農(nóng)村貧困人口脫貧，20xx年4月，上海長征醫(yī)院耳鼻喉科林順漲教授、劉海斌博士來到我院，在我科開展對口幫扶工作。

幫扶期間，林教授及劉醫(yī)師積極參與我科的日常臨床診療工作。在病房指導(dǎo)期間，堅持工作日每日教學(xué)查房，詳細(xì)講解專業(yè)知識和學(xué)術(shù)前沿進(jìn)展的情況。幫扶期間，注重手術(shù)帶教，共開展手術(shù)11例，指導(dǎo)我科醫(yī)師各類疑難手術(shù)15例，讓我科對乳突根治、鼓室成形術(shù)，鼻內(nèi)鏡下蝶竇、額竇的開放術(shù)等術(shù)式的掌握、操作有了更全面的掌握和提高；對耳鼻喉解剖如面神經(jīng)、乙狀竇的定位等有了進(jìn)一步的認(rèn)知和有了提升；在幫扶期間，林教授和劉博士共開展知識講座5次（耳部解剖、鼻部解剖、喉部解剖、眩暈的診斷、耳部手術(shù)及面神經(jīng)的解剖）等等；同時，林教授對于我科的病歷質(zhì)量存在的問題提出了很多的意見和建議，并且詳盡地進(jìn)行指導(dǎo)、改進(jìn)，讓我科的病歷質(zhì)量及內(nèi)涵有了極大的進(jìn)步和提升。在門診的診療過程中，林教授、劉博士接診病人耐心、細(xì)心，于細(xì)微之處展現(xiàn)功力與真情，在向患者解釋病情的同時，注重語言的通俗化、易懂化，得到了患者的一直好評，展示了專家的風(fēng)采，對我們科醫(yī)生的日常診療方法、表達(dá)方式等產(chǎn)生了潛移默化的影響。

上海專家對我科的幫扶，還充分應(yīng)用了先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)平臺，在平時的診療工作中，遇到的疑難問題，積極向幫扶專家請教，充分發(fā)揮了遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)在優(yōu)化醫(yī)療資源配置方面的作用。

為我縣居民提供了更加有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

中醫(yī)院門診病歷

門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。

1.認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。

2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。

3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當(dāng)日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如“發(fā)熱待診（查）”等。

4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。

5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。

6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負(fù)責(zé)請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負(fù)責(zé)執(zhí)行，對病人作妥善處理。

7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。

初診記錄。

xxxx年xx月xx8。

反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。

自1996年7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進(jìn)食后不緩解。

過去健康，無肝病及胃病史。

1.大便潛血檢查1.漫性胃炎。

2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍。

3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎4.雷尼替丁0.l5bidx7d。

醫(yī)師簽名：xxx。

復(fù)診記錄。

xxx年xx月xx日。

病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。

處理：

14d2.胃復(fù)安lomgtidx14d。

3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx14d。